肾周囊巨大脂肪肉瘤一例

湖南省长沙市中心医院放射科(湖南 长沙 410004)

瞿中威 陈 丹 张亚林

1 病例资料

患者女，66岁。间断左侧腰痛3年，平卧加重2个月。体检：左肾区叩击痛，血、尿常规未见异常。行B超发现左肾区低回声肿块，约142mm×100×110mm。

1.1 CT检查 平扫左侧腹部见巨大团块状影，主要位于左肾下方，较大截面大小约140mm×95mm内见密度不均匀，可见脂肪密度灶及结节状软组织密度影，CT值约-74～25HU，其内软组织结节影可见周缘不均匀延迟强化为主，CT强化值约60HU，大部分区域可见包膜，但相邻左肾略挤压、左肾下极被包裹、分界不清，左侧肾周筋膜增厚，邻近降结肠推挤、向前移位(图1-3)。CT诊断：(1)左肾周脂肪肉瘤；(2)肾脏血管平滑肌脂肪瘤；(3)肾周慢性血肿，以前者可能性大。建议穿刺活检。

1.2 穿刺及病理 患者全麻下行腹膜后肿块全切术，分离肾周囊肿物一个，大小15×15×11cm，表面较光滑，有包膜，附一结节，6×5×3cm，切面灰白带黄色，油腻感，大肿物切面灰白淡黄色，质地中等，有灰白纤维条索感(图3)。镜下标本：脂泡稍大小不一，伴较多梭形细胞反应，脂肪间纤维间隔内含有核深染的细胞和畸形细胞，结合病变部位较深，肿瘤体积巨大，病理诊断：腹腔肾周脂肪囊脂肪源性肿瘤，符合具有梭形细胞特征的高分化脂肪肉瘤。

2 讨 论

肾周囊脂肪肉瘤特指位于肾脏周围脂肪囊内的脂肪肉瘤，为起源于中胚层原始间叶组织及幼稚脂肪组织的腹膜后恶性肿瘤之一，文献报道发病高峰50岁左右，发病率男性多于女性，根据细胞成分特点，病理上分为以下五型：①高分化脂肪肉瘤，也称脂肪瘤样脂肪肉瘤；②黏液型脂肪肉瘤；③圆细胞型脂肪肉瘤；④多形型脂肪肉瘤；⑤未分化型脂肪肉瘤。其中以多形性脂肪肉瘤恶性程度最高。由于位置深，症状不典型,发现时往往较大，且已侵犯或压迫邻近肾脏，此时可引起肾积水、精索静脉曲张等相应症状[1]，对手术切除带来难度。我们结合文献，总结其CT特点如下：(1)肿块中心位于腹膜后肾周间隙，虽有时与肾脏关系密切，但肾脏有不同程度推移移位。

图1 左肾被含肿块包饶，边缘模糊，但肾轮廓基本正常，向内前方移位。图2 腹膜后实性肿块，边界清楚，密度较混杂，轻-中度强化，内含脂肪成分，但较与臀部正常脂肪组织密度稍高。图3 手术标本肿块表面较光滑，有包膜，切面灰白淡黄色，质地中等，有灰白纤维条索感。图4 镜下标本：脂泡稍大小不一，伴较多梭形细胞反应，脂肪间纤维间隔内含有核深染的细胞和畸形细胞。

讨 论

胆囊腺瘤来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的23%，女性比较多见，部分病例同时伴有胆囊结石。胆囊腺瘤大多数为单发少数多发，是一种有潜在恶性的癌前病变，病理上主要分为绒毛状、管状或绒毛管状混合型腺瘤，以绒毛状腺瘤多见。有文献报道肝外胆管腺瘤MIB-1(Ki-67)和p53核多表现阳性，具有明显潜在恶性倾向，是一种重要的癌前病变，其癌变经过：腺瘤增生→腺瘤细胞中重度异型增生→癌变[1]。研究发现多发性和无蒂腺瘤、管状腺瘤、直径＞1cm的腺瘤和伴有结石的腺瘤癌变机率更大，易于癌变腺瘤多位于胆囊底部、颈部，与胆囊癌好发部位一致。血清学检查CA125和CA199升高提示腺瘤癌变可能，本例无CA125检查，CA199增高符合癌变。而该病主要诊断依赖影像学检查，如影像学提示该病，患者首选手术治疗。

影像诊断胆囊腺瘤以B超为首选方法，MRI有重要价值，因MRI作为首次检查出胆囊腺瘤越来越多，应重视MRI作用。MRI、CT在判断肿瘤的分期、周围组织侵犯情况都有重要作用。胆囊腺瘤的CT、MRI表现为病灶边缘毛糙，无明确边界，可伴有不规则出血，可能与病理上含有绒毛成分有关，胆囊壁无增厚，多呈偏心性膨胀性生长，可能与病理上不具有侵袭性，起源于一侧壁并向腔内生长有关，本病例位于胆囊颈部及胆囊管内，以上征象均具备，局部肝总管、胆总管略受压，左右肝管略扩张，肝内胆管未见扩张，这一点与胆囊颈癌鉴别，后者具有侵袭性生长，以实性软组织影为主，对周围胆管壁有浸润性改变，常伴有肝内胆管扩张并肝门部胆管截断征象，掌握这些征象有助于提高其诊断准确性。

1.李红，宋彬，王庆兵，等.肝外胆管腺瘤的MRI表现。医学影像学杂志，2012,22(12)：2055-2057.