不同方法腹腔穿刺放腹水102例临床观察

陕西省人民医院消化内二科（西安710068） 赵素平 张 健 吕飒美 陈 倩 吴友伟 史丽萍

肝硬化失代偿期合并大量腹水的患者，临床上常采用综合治疗及放腹水治疗［1，2］。目前腹腔穿刺放腹水一般采用胸穿针穿刺加注射器反复抽吸的方法，该方法耗时长，术者体力消耗大，效率低。近年来有研究者应用静脉留置针技术［3］加注射器反复抽吸进行腹水引流，其不需反复穿刺，但是反复抽吸的过程需要术者及助手合作，仍费时费力，且其感染机会多见。为寻求新的腹腔穿刺放腹水方法，我科自2009年6月开始进行一系列探索，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我科自2009年6月至2012年6月住院治疗的各种肝硬化失代偿期并大量腹水患者102例，其中男60例，女42例，年龄46～79岁，平均年龄（66．6±8．28岁）。排除标准：①合并原发性肝癌或者其他肿瘤者；②术前症状表现及检查提示合并感染性疾病者；③入院后术前查B超提示腹水有分隔者。入选的男、女患者术前分别以入院时间随机分为A、B、C三组。A组传统腹腔穿刺放腹水组34例（男20例，女14例，年龄64．3±9．3岁），B组传统腹腔穿刺加抗返流引流袋放腹水组34例（男20，女14例，年龄66．6±7．4岁），C组深静脉留置针腹腔穿刺加抗返流引流袋放腹水组34例（男20例，14女，年龄68．9±7．5岁）。三组患者年龄间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。所有患者术前均签署腹腔穿刺并放腹水知情同意书。三组患者腹腔穿刺放腹水均超过3次，每次间隔5d，首次放腹水均控制在1500ml以内，第二次及以后放腹水量3000～4000ml。三组患者术前2d及每次穿刺放腹水后第3d均行血常规检查，每次术中均留取腹水培养。术前术后综合药物治疗同步进行。

2 操作方法 A组：病人取仰卧位，统一选择左下腹反麦氏点为穿刺点，常规消毒铺巾，按常规腹腔穿刺术方法穿刺，连接橡胶管，术者以50ml注射器反复抽吸放腹水，助手辅助固定穿刺针并间断夹闭橡胶管。B组：病人取仰卧位，统一选择左下腹反麦氏点为穿刺点，常规消毒铺巾，按常规腹腔穿刺术方法穿刺，连接橡胶管，橡胶管连接一次性防反流引流袋，将引流袋固定悬挂床边，术者观察并控制放腹水速度，调节引流袋自带的引流管滑轮控制放腹水速度50～100ml／min。C组在静脉留置针进入腹腔后拔出针芯，一次性防反流引流袋，并将引流袋固定悬挂于床边，用静脉保护贴膜固定好静脉留置针，观察腹水引流情况。B、C两组术中根据引流袋中腹水充盈程度，适时排放以防腹水过充盈影响排放速度，直至预定引流量或无腹水引出后停止引流。放腹水结束后A、B两组拔出穿刺针，并消毒敷料包扎，再次放腹水时重新穿刺；C组用10ml生理盐水封管，保留静脉留置针，并用静脉保护贴膜固定，以便下次治疗时启用，不必重复穿刺 。

3 统计学方法 采用SPSS13．0统计学软件，数据均采用±s表示，组间比较采用Bonferroni法进行多个样本率的两两比较，各组内血压及心率的穿刺前后变化采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 选择没有腹痛并且查体腹部无明显膨隆、张力不太大、腹围较正常时增加幅度小于20%的腹水患者每组10例，共30例，待各组穿刺放腹水结束并拔针后连续观察3d，观察伤口渗漏及愈合延迟情况，3d时穿刺部位辅料干燥结、穿刺创口痂者定义为正常愈合，超过3d穿刺部位仍有腹水渗出、辅料不干燥者定义为延迟愈合。各组拔针后穿刺点渗漏延迟愈合情况统计结果，见表1。

表1 穿刺部位延迟愈合情况

以上情况说明，传统穿刺组与传统加抗返流袋组在延迟愈合情况比较无显著性差异，但是留置针组与其他两组相比，延迟愈合情况差异有统计学意义。

2 将以下情况定义为腹腔穿刺术后感染：三组从放腹水开始至腹腔穿刺结束拔针后随访2周时间内，再次检查发现腹水培养阳性者定义为术后腹腔穿刺放腹水后腹腔感染。

对三组术后腹水培养情况进行统计，结果见表2。其中A组术后腹水培养阳性3例，B组术后培养阳性者0例，C组术后培养阳性者8例。

表2 术后腹腔感染情况

以上情况说明，传统穿刺组与传统加抗返流袋组在腹腔穿刺术后腹腔感染发生情况相比无显著性差异，但是留置针组与其他两组相比，延迟愈合情况差异有统计学意义。

3 各组患者术前、术中、术后血压、心率情况，见表3。

三组穿刺过程中血压及心率均逐步升高，A组最为明显，B组最低，C组升高程度介于A、B两组之间。各组心率及血压在穿刺术前与术后相比，A组心率及血压在术后较术前升高，其差异有统计学差异（P＜0．05）；而B、C两组术前及术后心率血压变化差异无统计学意义（P＞0．05）。

表3 术前、术中、术后血压和心率变化的影响（±s）

表3 术前、术中、术后血压和心率变化的影响（±s）

各组术前术后心率及血压相比：＊P＝0．03，＊＊P＝0．63，＊＊＊P＝0．174，▲P＝0．013，▲▲P＝0．27，▲▲▲P＝0．16

组 别 n心率（次／min）术前 术中 术后收缩压（mmHg）术前 术中 术后A传统组 34 74±16 85±15 83±18＊ 116±18 119±12 125±10▲B传统加引流袋组 34 76±16 77±20 78±18＊＊ 115±12 116±10 118±10▲▲C留置针加引流袋组 34 75±15 82±19 80±15＊＊＊ 118±10 119±13 123±18▲▲▲

讨 论

肝炎后肝硬化失代偿期患者长期遭受的大量腹水导致的腹胀、呼吸困难等症状的折磨，生活质量受到严重影响。临床工作中一般采取限盐、限水、输蛋白、利尿、降门脉压等综合治疗措施。治疗恰当的患者多可使得症状得到缓解，并且长期处于稳定状态。但是仍有部分患者在上述综合治疗后症状仍不能得到缓解。腹腔穿刺术可迅速改善患者腹水压迫症状，短期内使患者饮食、腹胀症状改善。肝硬化病程长，往往需要多次腹腔穿刺放腹水，传统方法需要术者和助手的配合，并且耗费时间与体力。探索一种省时省力又安全有效的腹腔穿刺排放腹水方法对于临床工作非常意义。近年来有学者对此进行了多种探索，张玉军［4］研究多缺乏统计学分析资料，结论没有充分的说服力。我科近年来采取传统腹腔穿刺术加抗反流引流袋的方法对传统方法进行了改良，临床效果明显，安全、有效，且术后感染［7］、延迟愈合率均明显降低。

传统腹腔穿刺术操作时要求术者固定穿刺针，助手应用注射器抽吸腹水。这种方法沿用很多年，在保证无菌操作的前提下，术后感染发生机会少，但是术者及助手劳动强度大，体力消耗大，并且耗费大量时间。另外因该方法穿刺成功后需要术者固定穿刺针助手反复抽吸腹水，穿刺并放腹水的时间耗费多在40min以上。在这期间，术者因体力因素导致固定穿刺针的动作及姿势往往难以持续维持，所以穿刺针往往有移动，继而导致患者的不适，继而出现血压、心率的波动。在我们的研究资料中，该组患者术前及术后的心率血压差异有统计学意义（心率术前术后相比P＝0．03；血压术前术后相比P＝0．013）；而使用抗返流引流袋的另外两组，因其不需要反复抽吸，仅需要使用引流袋的调节阀门来调节速度，穿刺针位置及进针深浅固定不变，所以患者多无明显不适，两组患者术前及术后血压及心率差异无统计学意义。使用深静脉留置针加抗返流袋组术者及助手劳动强度明显减少，首次穿刺成功后将穿刺针与抗返流袋连接，然后通过调节其腹水引流速度来控制引流时间，术后封闭留置针，并以透明贴覆盖，方便下次引流。此种方法方便，省时、省力，但是统计结果显示，方法穿刺后腹腔感染率明显增加，与传统组及传统加抗返流袋组相比差异有统计学意义；另外，留置针加抗返流袋组在最后一放腹水后需要拔出留置针，但是研究发现患者在术后出现创口腹水渗漏机会增加，伤口延期愈合，与传统穿刺组及传统穿刺加抗返流袋组相比，该方法导致的伤口延迟愈合比较差异有统计学意义。我们分析这两种不良情况发生的原因与留置针有关，尽管使用了透明贴，仍难以避免的增加了腹水感染与伤口延迟愈合的机会；另外，该方法腹腔穿刺后留置针，留置针堵管、引流不畅时有发生，往往需要再次穿刺，这也是该方法的一个不足之处。传统穿刺加抗返流袋引流腹水的方法没有应用留置针，穿刺结束后及时拔管避免了留置物对人体的刺激，减少了感染的机会，同时因其使用了抗返流引流袋，不需要术者固定针管、助手反复抽液等步骤，明显降低了劳动强度；同时该方法可通过抗返流引流袋调节阀门来控制引流速度，减少了因腹水排出速度过快而导致的其他副作用的发生。所以传统穿刺加抗返流引流袋的方法具备另外两种方法的优点，同时又避免了各自的缺点，是一种非常值得推广的穿刺方法。

［1］ 崔淑萍．腹腔大量放腹水加静滴白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水40例［J］．陕西医学杂志，2009，（8）：1069-1071．

［2］ 杨 剑，张咏梅．善 宁、654-2、丹参联合治疗顽固性肝腹水临床观察［J］．陕西医学杂志，2010，（7）：896-897．

［3］ 王 艳，谢丽丽．中心静脉导管留置技术在大量腹水患者中的应用及护理［J］．中国误诊学杂志，2007，26：63-83．

［4］ 张玉军，于建昌，徐光耀．中心静脉导管腹腔置入的应用观察［J］．中国医药导报，2012，（7）：46-49．

［5］ 王静静．浅静脉留置针在腹腔穿刺中的妙用［J］．护理实践与研究，2005，（3）：58-60．

［6］ 孙巨军，张 鹏，杨三林．腹腔内细菌感染的检测及耐药性分析［J］．陕西医学杂志，2007，（6）：737-739．

［7］ 张国强，张 倩，孔丽悦，等．胸腺肽治疗乙型肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎58例［J］．陕西医学杂志，2007，（11）：1560-1561．