腰椎滑脱症患者术后滑脱椎体不同复位程度对疗效影响观察

西安交通大学医学院（西安710061） 邱 岭 兰宾尚

对我院2011年1月至2014年1月收治的46例腰椎滑脱行复位手术的患者，根据术后滑脱椎体复位情况分为两组：完全复位组和部分复位组。并通过两组患者的椎体滑脱率、滑脱角、椎间盘指数、滑脱变化率、植骨融合率、JOA评分及其优良率等指标，来评价两组不同复位结果的疗效。

资料与方法

1 一般资料 收集腰椎滑脱行复位手术的患者46例，病例选择标准：①滑脱分级为Ⅰ°、Ⅱ°者（按Meyerding滑脱分级标准）；②经保守治疗3个月无效者；③滑脱椎体不稳定（按北京协和医院标准［1］）或滑脱间隙椎间盘突出致椎管狭窄者；④内固定阶段不超过3个椎体。排除标准：①合并有严重骨关节疾病；②合并有严重内科疾病；③有腰椎手术史者；④有严重的神经及精神疾患者。根据术后滑脱复位情况分为完全复位组和部分复位组两组。完全复位组25例，男4例，女21例，年龄32～73岁，平均56．8岁。其中，峡部裂性滑脱5例，退变性滑脱19例；Ⅰ°滑脱18例，Ⅱ°滑脱7例；L4滑脱16例，L5滑脱9例。部分复位组21例，男6例，女15例，年龄40～76岁，平均59．6岁。其中，峡部裂性滑脱4例，退变性滑脱17例；Ⅰ°滑脱15例，Ⅱ°滑脱6例；L4滑脱13例，L5滑脱8例。两组患者的性别、年龄、滑脱阶段、滑脱类型及分度、JOA评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），有可比性。患者术前均行腰椎正侧位、双斜位、屈伸应力侧位X线片及MRI检查。针对腰部及下肢神经症状体征明显并经保守治疗不能缓解者、滑脱椎体不稳和（或）椎间盘突出等致椎管狭窄者行手术治疗。

2 手术方法 两组患者均采用相同术式。术中全麻满意后，俯卧位，C形臂定位腰椎病变阶段。取腰部后正中纵行切口入路，剥离椎旁肌，显露棘突、椎板、关节突关节及横突；以“人字嵴”法定位椎弓根，行椎弓根螺钉内固定；检查螺钉置入无误后，进行病变阶段减压松解；咬除相应阶段棘突及椎板，去除增生肥厚黄韧带及内聚卡压的关节突，充分有效扩大椎管及神经根管；显露并彻底清除突出的椎间盘达骨性终板，经椎间隙两侧分别置入填有自体骨粒的Cage，并安放于距椎体后缘约0．5cm处；上好连接棒，旋紧螺钉提拉复位滑脱椎体；且纵向加压Cage至稳固；检查Cage位置良好，脊髓和神经根无卡压；严密止血，放置引流。

术后根据伤口引流量，一般在48h拔除引流管，并根据体温、血常规、伤口情况等，应用抗生素3～7d，常规应用甲强龙等激素3d。1周后拍X线片复查腰椎内固定情况，若无异常，可在支具保护下坐起并适当站立活动。3个月内严禁弯腰负重。

3 评价指标 在术前、术后1周及末次随访时，常规拍摄腰椎正侧位及屈伸应力侧位X线片，测算椎体滑脱率、滑脱角、椎间盘指数［2］、滑脱变化率（即复位后再滑脱率）、植骨融合率（按Suk标准［3］）和JOA腰部功能评分［4］及其优良率［2］，以评估各组的手术治疗有效性、术后腰椎稳定性及两种复位情况下疗效优劣性。

4 统计学方法 应用SPSS 13．0统计学软件，计量资料用x±s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料或率的比较采用χ2检验，同组患者两样本均数比较采用配对样本t检验，同组患者不同时点的椎体滑脱率、滑脱角、椎间盘指数等的比较采用重复测量方差分析，P＜0．05认为差异有统计学意义。

结 果

所有患者术后获得6～40个月（平均11．9个月）的随访。

1 各组治疗有效性分析：两组患者在术后1周及末次随访时的椎体滑脱率、椎间盘指数均优于术前，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。两组患者末次随访时JOA评分明显优于术前评分，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2 腰椎稳定性分析：两组患者术后1周及末次随访时滑脱角，椎间盘指数进行组内比较，差异无统计学意义（P＞0．05），均表现出良好的稳定性；但两组滑脱率的组内比较，差异有统计学意义（P＜0．05），均有滑脱椎体失稳定表现，见表1。

表1 两组患者不同时点指标的比较

3 两组疗效分析：两组间在末次随访时比较滑脱变化率、植骨融合率和JOA评分优良率等指标，统计学上均无明显差异（P＞0．05），见表2。

表2 两组患者末次随访指标的比较

4 术后情况：两组患者术后至末次随访时均未出现脑脊液漏，感染，内固定物断裂、脱出及植入物移位等并发症。

讨 论

长久以来，无论腰椎手术内固定技术和椎间植骨融合方法如何发展演变，在术中遵循“彻底减压松解受压脊髓神经和牢固有效稳定脊椎”的理念，一直得到广泛共识；然而，时至今日，对于滑脱椎体复位程度如何把握仍存有争议。

若对滑脱椎体进行复位，常会出现完全或部分复位的情况。复位不全的原因［5］可归为：①置入椎弓根螺钉出现偏差致钉道结构破坏扩大；②骨质疏松对螺钉的把持力减小；③滑脱椎体周围减压松解不彻底；④椎弓根螺钉本身设计因素。相对于完全复位而言，不全复位时常会使我们对疗效产生更多的疑虑，因为建立在广泛松解减压及Cage非骨性界面之上的复位不全，可能成为影响腰椎稳定性和骨性融合的潜在因素。腰椎的稳定性来源于很多因素，它们常是阻止复位的根源。相关研究［6］表明腰椎小关节在腰椎稳定中起很大作用，术中应避免部分切除或全切，否则将引起腰椎明显不稳定；当全椎板切除合并小关节切除时，将显著影响腰椎稳定性。然而，在术中对椎板及关节突的处理，经常是为了达到良好减压松解效果而难以逾越的关键措施。我们在术中发现，对关节突关节内侧半的切除常带来良好的减压及复位效果，当然稳定性也随之削弱。应用Cage作为椎间植骨替代物也并非完美。有文献［7］表明，从生物型椎间融合器发展至金属型椎间融合器，再到复合材料型椎间融合器，与手术相关的“融合器椎间不融合、松动、塌陷及碎屑效应等”问题并未完全解决，所以可吸收性融合器才成为近年研究开发的热点。如此基础之上的复位不全难免让人担心。

复位不全是否会导致腰椎失稳并影响最终疗效呢？经过我们的研究发现，两组患者虽然复位程度不同，但疗效均较理想，统计学上并无明显差异。分析其中原因，我们在术中均给予患者良好的神经减压，解除了症状；并且术后患者植骨融合率较高，其重建和维持了腰椎长久的稳定性。研究中我们也发现，两组患者术后均有滑脱复位丢失的情况。其原因［8］可能在于：①复位提拉螺钉周围的骨组织承受巨大压力，可继发坏死致复位丢失；②椎弓根螺钉抗脱位结构设计不足；③下床负重过早等。需要指出的是，两组患者复位丢失实测值均未超过3mm，结合相关的X线表现，未达到腰椎不稳的标准［1］（即北京协和医院标准：屈伸应力侧位X线检查，临近椎间隙成角超过10°，或位移超过4mm）；加之，两组患者术后表现出良好的椎间植骨融合率。故我们认为，椎弓根螺钉系统内固定与Cage植入联合对两组患者是稳固和有效的，它们能在术后初期为最终的骨性融合提供结构保障，从而使滑脱椎体获得持久稳定性。

综上所述，两组腰椎滑脱症患者经椎弓根螺钉系统内固定及椎间Cage植骨融合复位术后，虽然复位程度不同，但两组均获得良好疗效，且未发现不同复位程度对疗效有明显影响。本研究仍有许多不足之处：①纳入分析的病例数较少；②部分病例随访时间较短；③重度滑脱患者未纳入研究等。诸多不足，我们将在以后的工作中逐步完善。

［1］ 朱 勇，赵 宏，邱贵兴．腰椎不稳的诊断和治疗进展［J］．中国脊柱脊髓杂志，2009，19（2）：151．

［2］ 庞良龙．轻度腰椎滑脱症复位程度与影像学指标及临床疗效的相关研究［D］．泰山医学院，2010：11．

［3］ Ostelo RW ，Deyo RA，Stratford P，etal．Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain：towards international consensus regarding minimal important change［J］．Spine（Phila Pa 1976），2008，33：90-94．

［4］ 蒋协远，王大伟，韩士章，等．骨科临床疗效评价标准［M］．北京：人民卫生出版社，2005：107-108．

［5］ 朱大成，张 强，陈君声，等．腰椎滑脱手术中复位困难的临床治疗研究［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，23（11）：894．

［6］ 戴先文，王全平，欧阳均，等．腰椎后路手术对其稳定性的影响［J］．中国骨伤，2002，15（11）：651．

［7］ 石 岩，崔文岗，肖德明，等．腰椎椎间融合器临床研究进展［J］．国际骨科学杂志，2013，34（1）：45-47．

［8］ 李兴华，谢宜旭，翟明玉，等．腰椎滑脱手术复位问题的探讨［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21（4）：264．