以家庭为背景的自我效能训练对稳定期COPD患者生活质量的影响

韩燕霞 钮美娥， 陈奕 汪茜雅 谢安慰

（1.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州215006；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州215006）

世界卫生组织（WHO）预计，到2020年慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）将成为全球第三大死亡原因。在我国，COPD发病率约占40岁以上人口的8.2%，为农村首位死因，城市第4位死因[1]。Bandura[2]认为，自我效能是影响个体生活事件行为能力的信念，它是个体从知识掌握到行为转变过程的中介。笔者通过以家庭为背景的自我效能训练，探讨对稳定期COPD患者生活质量的作用与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择苏州市两家三甲医院呼吸内科病房出院的COPD患者84例，纳入标准：（1）诊断符合“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”中 COPD的诊断标准[3]；（2）无心理精神障碍，无活动障碍；（3）现居于苏州市区；（4）知情同意。按患者出院先后顺序，随机分为对照组及观察组各42例。观察组：男34例，女8例；年龄（53.56±3.7）岁；病程（6.24±2.1）年；文化程度：大专及以上12例，高中及以下23，初中及以下7例；合并高血压8例，糖尿病3例；Brog评分（运动性呼吸困难症状评分）[4]（4.28±2.3）分。对照组：男28例，女14例，年龄（51.23±1.7）岁；病程（7.09±2.3）年；文化程度：大专及以上9例，高中及以下21例，初中及以下12例；合并高血压11例，糖尿病3例；Brog评分（4.33±1.4）分。在干预过程中，观察组患者1例主动退出研究，对照组2例在1个月内因COPD急性发作再次入院，最后纳入研究的观察组实为41例，对照组40例。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程、Brog评分等一般资料方面差异无显著意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者在出院前均执行呼吸内科患者常规护理教育，包括出院宣教。整个干预过程通过电话回访，了解患者病情、用药、呼吸锻炼、饮食等情况。观察组患者在此基础上，采取以家庭为背景的自我效能干预，患者在出院后4周或4周以上，病情相对稳定时，由经过培训的专业护理人员到患者的家中实施以自我效能理论为框架[2]的家庭式自我效能干预。干预共4周，每周1次，每次1～2h。干预内容包括：（1）鼓励与劝说：为患者发放自编的“COPD自我管理参考指南”，并详细讲解如何获得COPD自我管理的技能，鼓励积极尝试。对于呼吸症状较轻的患者，鼓励做适当的体育锻炼，如户外散步、做家务、外出购物等；症状相对严重患者，鼓励自行完成日常生活力所能及的事情，如穿脱衣、洗漱、如厕等；（2）行为契约：与患者及家属共同制订行动计划，包括呼吸功能锻炼及运动计划、氧疗计划及急性加重期的行动计划，专业人员随时评估患者实施计划的效果，对达到预期效果的患者，予及时肯定和鼓励，对不能达到者，予以安慰，并寻找原因，采取对策；（3）替代经验：因干预为一对一，成功经验分享与案例交流无法现身说法。我们借助研究者平台，推荐成功病例，以电话方式传播经验。对熟悉网络使用的患者，研究者提供他们进行网络交流方面的帮助；（4）家庭及社会支持：根据自我效能理论，良好的社会和家庭支持是自我效能建立与发展的重要因素，在干预过程中，帮助解决由疾病照顾给患者家属所带来的心理负担，通过交流探讨，制订有利于提高患者疾病管理依从性的措施，由家属监督患者行为计划的执行率。

1.3 评价工具

1.3.1 慢性阻塞性肺疾病自我效能量表（Chinese Self－efficacy Scale，CSES）[5]该量表是由西方学者Wigal JK等人编制，由香港理工大学黄金月教授翻译成中文版，并进行了信度（0.88）和内容效度（0.74）的验证。该量表用于评价COPD患者在不同情境下避免或应付呼吸困难的自我效能。量表分为5个维度（共31个条目），即呼吸困难管理（11个条目）、情绪（7个条目）、体力活动（5个条目）、环境／温度（6个条目）、安全行为（2个条目）。每个条目采用Likert 5点评分（1～5分），分值越高，患者避免或应付呼吸困难的自信心越高。为了方便比较，我们在统计分析时采用得分指标，即各维度的实际得分／维度可能的最高分值×100%。

1.3.2 圣乔治呼吸疾病问卷（St.George＇s respiratory disease questionnaire，SGRQ）[6]1991 由Jone首先提出，目前通用的问卷形式共50项，分症状、活动能力、社交心理影响和总分4部分，每部分含若干项目，分值范围为0～100分，分值越高，说明生存质量越差。数据统计分析时我们采用了由中国医科大学协和医院开发的COPD患者生存质量评价系统电子版，软件已经蔡柏蔷教授等授权使用。

出院前一天收集患者基线资料，在干预后8周由专职调查人员上门对患者进行资料评估，所有问卷由患者本人填写，如无阅读及填写能力的患者，可在研究者使用统一指导语下协助其完成。

1.4 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 16.0统计软件。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 干预前后自我效能各维度得分及总分变化比较（±s，分）

表1 干预前后自我效能各维度得分及总分变化比较（±s，分）

情绪组别 例数 呼吸症状管理体力活动干预前 干预后观察组 41 2.45±0.33 3.44±0.58 2.74±0.48 3.66±0.58 2干预前 干预后 干预前 干预后.99±0.49 3.91±0.49对照组 40 2.43±0.41 2.61±0.29 2.66±0.53 2.74±0.45 2.90±0.56 3.00±0.58 t 0.239 7.279 0.651 7.230 0.706 6.867 P 0.812 0.000 0.518 0.000 0.483 0.000组别 例数 环境温度 安全行为 总分干预前 干预后观察组 41 2.55±0.36 3.75±0.62 2.63±0.31 3.64±0.53 2干预前 干预后 干预前 干预后.53±0.05 3.63±0.43对照组 40 2.47±0.46 2.69±0.56 2.56±0.40 2.74±0.34 2.49±0.26 2.54±0.33 t 0.828 7.326 0.833 8.145 0.463 9.931 P 0.462 0.000 0.408 0.000 0.681 0.000

表2 干预前后两组SGRQ总分及各部份得分比较（±s，分）

表2 干预前后两组SGRQ总分及各部份得分比较（±s，分）

活动能力组别 例数 症状社交心理影响 总分干预前 干预后观察组 41 57.62±5.8 49.21±3.8 63.29±7.5 56.71±9.9 4干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后4.15±7.1 34.24±4.2 52.21±5.0 43.59±4.1对照组 40 56.27±3.9 57.30±7.6 60.15±7.3 60.42±4.7 40.03±3.7 44.73±4.0 50.06±4.1 53.30±4.6 t 0.368 －2.090 0.369 －0.866 0.736 －3.031 1.087 －2.816 P 0.714 0.040 0.713 0.039 0.464 0.003 0.281 0.006

3 讨论

3.1 COPD患者的自我效能水平及生活质量状况 本研究显示，干预前两组患者自我效能总分及维度得分虽稍高于其它研究报道[7]，但患者总体自我效能得分指标情况均低于60%，这表明本组患者自我效能水平仍处于中低水平，患者避免及预防呼吸困难症状的自信心不足。自我效能理论强调，患者在病情发展过程中的挫败经验将会削弱其自我效能感[2]。绝大多数患者自觉呼吸困难症状是其经历的最恐怖的体验，我们的基线调查结果显示，干预前两组患者Brog评分（0～10分）均分在5分以下，这表明在相同运动量前提下，患者出现较严重的呼吸困难症状及疲劳感时，患者常常应对无效。失败的症状体验削弱了患者应对疾病管理的自信心。

干预前两组患者SGRQ总分各维度得分比较，活动能力＞症状＞社交心理影响得分。这表明疾病对患者活动能力的影响相对其他维度较大，这可能与患者活动时出现的呼吸症状体验影响患者运动的主观能动性有关。COPD患者呼吸困难症状日趋严重，导致患者工作能力、社交活动、应对技巧、娱乐休闲活动都受到疾病的干扰，使患者自主性受损，依赖性增加，产生心理障碍，并影响其日常生活执行能力，进而影响患者的健康相关生活质量。

3.2 自我效能训练可以提高COPD患者的生活质量 近年来，Bandura的自我效能理论在慢性病自我管理中得到广泛应用。Bandura[2]认为，个体自我效能的形成与其所获的实践性经验、替代性经验、言语劝说以及身心状态有关。COPD自我效能量表是用于评价患者在不同情境下避免或应对呼吸困难的自信程度。分值越高，说明患者应对呼吸症状的自信心越强。本研究以家庭式COPD自我效能训练为主导，对患者实施干预4周，结果表明，干预后研究组患者自我效能及其各维度得分均较对照组显著提高，差异有显著意义（P＜0.01），这与马金凤等[7]的研究结果相似。而SGRQ得分除活动能力维度外，总分及相应维度得分均较干预前有显著提高，差异有显著意义（P＜0.05）。这表明在患者自我效能水平增高时，其对健康行为执行的依从性表现良好，在日常生活中往往表现出积极的态度，通过各种切实可行的手段努力改善呼吸困难的症状，如根据季节、外界环境的变化主动回避疾病的诱发因素，积极调整心态，理性对待疾病带来的痛苦，从而改善健康状况，提高生活质量。

3.3 COPD患者适宜采取家庭式自我效能训练我们将自我管理理论运用于稳定期COPD患者个体干预的结果表明，以家庭为背景的个体化干预，增进了护患间的接触与交流，针对性解决个体问题，为由呼吸症状带来的行动不便的COPD患者寻找出适合的教育模式。但在干预过程中，我们发现，影响个体行为的重要媒介－自我效能在疾病管理中起着至关重要的作用。Bandura[2]认为，个体的自我效能越高，其健康行为的采取、维系及努力程度越高。因此，本研究不仅将自我效能作为干预效果评价指标，并将其作为理论框架制定干预措施，设计出适合COPD患者的家庭式自我效能干预模式，结果初步证实了该模式的运用价值。

（香港理工大学黄金月教授及北京协和医院蔡栢蔷教授为本研究提供指导，特致谢！）

[1]谢俊刚，徐永健.国内外COPD流行病学进展[J].中国实用内科杂志，2006，26（18）：1401－1403.

[2]Bandura A.Self－efficacy：The Exercise of Control[M].New York：New York Freeman，1997：3－51.

[3]中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华内科杂志，2007，46（3）：254－261.

[4]陈茂辉.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难与肺功能的相关性研究[J].临床和实验医学杂志，2008，7（6）：107－108.

[5]Wigal JK，Creer TL，Kotses H.The COPD self－efficacy scale[J].Chest，1991，99：1193－1196.

[6]Jone PW，Quirk FH，Baveystock CM，et al.The St George’s Respiratory Questionnaire[J].Respir Med，1991，85：25－31.

[7]马金凤，赵秋利，陆姣丽，等.COPD患者自我效能与心理状况的相关性研究[J].护理学报，2009，16（2A）：15－17.