一例黑热病的实验室检测与临床分析*

周瑞敏，葛蓓蕾，钱 丹，刘 颖，杨成运，马改青，张红卫，赵玉玲，许汴利

1)河南省疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所 郑州450016 2)郑州大学实验动物中心 郑州450052 3)安阳市疾病预防控制中心地方病寄生虫病科安阳455000

△女，1983年9月生，硕士，医师，研究方向:寄生虫病学，E-mail:zrm920@126.com

黑热病是由杜氏利什曼原虫无鞭毛体寄生在包括人类在内的哺乳动物的巨噬细胞而引起的人畜共患寄生虫病，经白蛉传播［1］。主要临床特征为长期不规则发热、消瘦、进行性肝脾肿大、全血细胞减少和白/球蛋白倒置等。黑热病曾流行于我国长江以北的省(市)、自治区［2］。1958年以后，主要流行区(华北、华东)已基本消灭此病，但近些年来，陕西、山西、内蒙古等省有少数散发患者，新疆、甘肃、四川等省出现了明显的回升。每年新发生的病例数大致在400例，其中新疆、甘肃和四川三省的新发病例数占全国新发病例数的90%以上［3-4］。由于人口流动频繁，在非流行区亦有零星病例出现，但常以“发热待查”就诊，易造成误诊、漏诊。现将河南省一例黑热病患者的实验室检测与临床分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，男，60 岁，河南安阳市农民，曾于2011年2月至10月在山西襄垣县从事建筑工作。2012年6月开始出现低热、乏力等不适症状。2013年3月出现高热、寒颤、咳嗽伴血痰等症状，最高体温达39.0℃，夜间明显，持续约4 h 后降至正常，同时伴有寒颤、乏力和大汗。随后到多家医院就诊，先后按“肺部感染”、“败血症”和“血液病”等住院治疗，症状未见明显好转，反复发作，呈逐渐加重趋势，体温最高达41.0℃，伴有寒颤、乏力和纳差，精神萎靡，体重明显下降。体征主要为脾肿大，无肝脏及淋巴结肿大。

1.2 实验室检测

1.2.1 辅助检查 抽取患者静脉血，进行血常规和生化检测;同时进行超声波检查。

1.2.2 骨髓穿刺检测 对患者进行骨髓穿刺，将骨髓涂片，用吉姆萨液进行染色，油镜下观察。

1.2.3 肝组织穿刺检测 对患者进行肝组织穿刺，将肝组织涂片，用吉姆萨液进行染色，油镜下观察。

1.2.4 rk39 抗体试纸条检测 rk39 抗体快速检测试纸条购于美国InBios International 公司，用其对患者静脉血进行检测，按说明书操作并进行结果判断。

1.3 治疗方法 以“黑热病诊断标准及处理原则”中的处理原则为指导，首选五价葡萄糖锑钠治疗。根据患者病情，采用五价葡萄糖锑钠注射剂(山东新华制药股份有限公司生产)进行肌内注射，每次600 mg，每日1 次，连续用药10 d。对其他不适症状采用相应的对症治疗，同时给予营养支持治疗。

2 结果

2.1 实验室检测结果

2.1.1 辅助检查 血常规3 项主要指标(白细胞计数、红细胞计数、血小板计数)均偏低;白细胞减少以淋巴细胞减少为主，中性粒细胞亦明显减少。白细胞计数1.21×109L－1，红细胞计数3.52×109L－1，血红蛋白72.0 g/L，血小板计数63.0× 109L－1。白蛋白和球蛋白计数均降低，但二者比值为1.12，小于正常值(1.20～2.50)，白/球蛋白倒置。超声波检查提示脾轻度肿大，肋弓下未及;肝脏及淋巴结未见肿大。

2.1.2 骨髓穿刺检测 骨髓检测提示骨髓增生活跃，粒系占15.0%，红系占66.5%，粒∶红=0.23;粒系增生，早幼粒细胞比例偏高，中、晚幼粒细胞明显减少，形态大致正常;红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，可见巨样及H-J 小体;吞噬细胞占2.0%，比例偏高，其内可见较多利什曼原虫无鞭毛体，小体胞质内核及动基体清晰可见(图1)。

2.1.3 肝组织穿刺检测 肝组织内枯否细胞增生，并含大量典型的利什曼原虫无鞭毛体(图2)。

图1 骨髓组织中利什曼原虫无鞭毛体(吉姆萨染色，×1 000)

图2 肝组织中利什曼原虫无鞭毛体(吉姆萨染色，×1 000)

2.1.4 rk39 抗体试纸条检测 结果显示利什曼原虫抗体呈强阳性。

2.2 诊断结果 在患者骨髓和肝组织穿刺物涂片上均查到典型的利什曼原虫无鞭毛体，且rk39 抗体试纸条检测呈强阳性。通过询问流行病学史，结合临床表现及实验室检测结果，根据“黑热病诊断标准及处理原则”中的诊断标准，诊断为黑热病。

2.3 治疗结果 连续用五价葡萄糖锑钠注射剂治疗10 d 后患者体温降至37.0℃，全身症状逐渐缓解，血常规、球蛋白和白蛋白逐渐恢复正常。

3 讨论

黑热病的临床表现无明显特异性，发热是主要临床变现，就诊时常以发热为主诉症状，其热型多为不规则发热，体温最高可达42℃，经抗感染治疗无明显效果，其次为畏寒、咳嗽、腹胀、纳差和消瘦等［5］。多数患者最初症状似急性上呼吸道感染，首次多诊断为“感冒”，复诊多怀疑为血液系统疾病、感染或发热待查而延误诊断和治疗。该患者体温最高达41.0℃，为不规则发热，最初即是在村卫生室按“感冒”进行治疗，症状不见好转，遂到市级医院就诊，按“肺部感染”住院治疗，症状未见明显好转，随后又在几家医院按“败血症”和“血液病”等住院治疗，造成误诊，耽误了治疗，致使患者症状逐渐加重。

肝脾肿大、白细胞减少为主的全血细胞减少、白/球蛋白倒置等亦是黑热病常见的临床表现，肝脾肿大和全血细胞减少的严重程度均与病程长短有关［6］。随着病情发展，肝功能均有不同程度损害，出现白蛋白计数降低和球蛋白计数增高症状，导致白/球蛋白倒置。该患者出现脾肿大、全血细胞减少，白细胞减少尤其明显，白蛋白和球蛋白计数均低于正常值，但白/球蛋白倒置，与黑热病的临床特征相符。

在骨髓、肝脾或淋巴结等穿刺物涂片上查到利什曼原虫无鞭毛体为黑热病的病原学检测依据，亦是黑热病确诊依据。rk39 抗体试纸条检测作为一种免疫学方法在黑热病的检测中具有较高的特异性和敏感性，具有方便、快捷和敏感的特点，是目前黑热病检测的常规方法［7-8］。该病例经免疫学和病原学检测诊断为黑热病，追溯其流行病学史，并对其居住县区的媒介进行调查，无白蛉存在，确定该患者是在山西务工期间感染黑热病。

黑热病若不给予抗虫治疗，病死率高达90%以上［9］，同时少数患者在治疗中可能出现抗锑剂的现象。该患者经锑剂治疗10 d 后，体温基本降至正常，全身症状亦逐渐缓解，为非抗锑剂患者。

河南于1958年宣布全省基本消灭黑热病，目前属于黑热病非流行区。随着经济发展和人员流动的增加，人兽共患慢性传染病有了新的流行病学特点，在非流行区时有零星出现。研究［10］表明人口流动对黑热病的影响极大，但在非流行区医疗单位检验人员对利什曼原虫形态缺乏认识而漏诊，临床医务人员常不能结合流行病学史和缺乏经验而误诊。因此，医务人员应加强对来自流行区患者的黑热病诊断意识，提高诊治水平，掌握黑热病的流行病学资料、临床特点，结合实验室辅助检查，尽早给予骨髓检查或敏感的血清学检测，避免漏诊、误诊。同时应引起相关部门的重视，利用各种方式加强对流行区居民和到流行区的流动人口预防黑热病的宣传。

致谢 感谢安阳市第五人民医院的临床医生和检验人员提供相关的临床资料和检测样本。

［1］黄唱洲，伍卫平，官亚宜.利什曼原虫家畜宿主研究新进展［J］.中国病原生物学杂志，2013，8(2):184

［2］王鹤亭.20 世纪30年代江苏北部黑热病流行及防治初探［J］.中华医史杂志，2004，34(3):138

［3］李玉凤，仲维霞，赵桂华，等.我国黑热病的流行概况和防治现状［J］.中国病原生物学杂志，2011，6(8):629

［4］粟军，张崇唯，杨新春.黑热病9例并文献学习［J］.华西医学，2008，23(2):348

［5］吴洁，王爱华.黑热病10例［J］.实用儿科临床杂志，2011，26(22):1738

［6］高芹，刘焱斌，钟册俊，等.137例内脏利什曼病患者临床分析［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2013，31(2):135

［7］张富南，肖宁，陈漪澜.rk39 免疫层析试纸条检测黑热病效果评价［J］.中国热带医学杂志，2008，8(5):710

［8］康兴，刘焱斌，刘凯，等.黑热病86例临床分析［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9(4):241

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［10］张丽萍，张富南.黑热病166例病例流行病学与临床分析［J］.寄生虫病与感染性疾病，2010，8(4):181