埋藏式心脏转复除颤器电风暴事件临床分析

何 冉，陈晓杰，时东曼，王正斌，宋红星，刘怀霖#，李春生

1)郑州大学第一附属医院心内科 郑州450052 2)河南弘大心血管病医院心内科 郑州450006

#通讯作者，男，1954年6月生，本科，主任医师，研究方向:心血管内科介入，E-mail:lhl8893730@sina.com

埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)的问世及发展改变了心源性猝死患者的命运。随着技术改进及程控参数的多元化，ICD 的应用更为普及，已成为心脏科医生防治恶性心律失常的一把利器，但是其特有的电风暴现象被称之为患者和医生的噩梦。作者回顾了近年收治的42例ICD 患者的临床资料，对其中4例9 次电风暴事件进行分析并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2008年7月以来在郑州大学第一附属医院及河南弘大心血管病医院对42例符合ICD 相关指南及建议［1-2］的Ⅰ类或Ⅱa 类适应证标准的患者植入43 台(更换1 台)ICD 或心脏再同步化治疗-除颤器(CRT-D)。42例中扩张型心肌病24例，缺血性心肌病11例，特发性室颤、室速3例，长Q-T 综合征2例，左室致密化不全1例，主动脉瓣置换术后1例;一级预防16例，二级预防26例。心力衰竭(简称心衰)患者术前均给予充分抗心衰药物治疗，二级预防患者均给予抗心律失常药物治疗。42例中34例患者完成随访，其中4例(11.8%)发生9 次电风暴事件，均为二级预防适应证患者，二级预防亚组电风暴事件的发生率为15.4%(4/26)。4例患者的临床资料见表1。例2 术前接受导管消融术，术中行除颤阈值测试为20 J;随访8～38 个月，例1 死亡，余3例经处理未再放电。

表1 4例患者的临床资料

1.2 电风暴事件原因分析、处理及结果例1，CRT-D 患者。术后2 a 始先后发生17 次放电事件(10～35 J，图1)，半年内发生6 次ICD 电风暴，多为反复VT/FVT 发作ATP 无效，升级为放电治疗或ATP 诱发FVT、VF 而予放电治疗，经增加除颤能量，延长VT 识别间期，调高VF 诊断频率，加强ATP 治疗，加强抗心律失常药物(联用美托络尔静脉制剂、胺碘酮静脉制剂、美西律、利多卡因)，抗焦虑治疗，综合抗心衰治疗及心理疏导等处理，心律失常控制，但首次放电9 个月后死于顽固心衰，期间先后住院4 次，最长历时2 个月，临终前2 个多月仅有2 次VT事件，ATP 治疗成功。

例2，经左上腔植入单腔ICD 患者。术后1 a 多时出现1 h 内发生3 次血流动力学稳定的VT 事件，室率190～200 min－1，频率进入VF 区，连续5 次放电治疗但无效(10～30 J)，室率减慢后停止放电，经开启FVT 区、提高VF 诊断频率、延长VT 识别间期、调整稳定性标准、加强ATP 治疗、改变除颤极性及美托洛尔加量应用等处理，随访1 a 余未再放电。

例3，冠心病患者，CAG 显示不适宜血运重建治疗，术前VT 室率170～180 min－1，ECG 提示非经典部位室速，因可能导管消融难度大、成功率低，患者接受了双腔ICD 治疗。术后20 d 出现血流动力学稳定的4 次慢VT 事件(图2)，室率157～162 min－1，1 次经ATP 成功终止，另3 次发生在40 min内，均经11 阵ATP 治疗失败后先后6 次放电治疗(10～30 J)，VT 未终止，室率减慢后停止放电。因多次放电无效建议进行除颤阈值测试，患者及家属拒绝，经加强ATP 治疗(组数3组→5组，组内脉冲:Burst 8→12 个，Ramp+3→8 个)，胺碘酮及美托洛尔加量应用等处理，随访半年未再放电。

例4，缺血性心肌病患者。CAG 显示不适宜血运重建治疗，术前术后VT 反复发作，呈多源性，静脉及口服胺碘酮、美托洛尔联合抗心律失常及其他综合治疗后VT 发作减少，室率减慢，但5 个月时数小时内出现2 次VF 事件及1 次VT 事件，10 阵ATP无效，均予放电治疗成功终止，Holter 示多源性室速、PVC，1 种RBBB 形态的VT 反复出现，室率160 min－1左右，建议行导管消融术，家属放弃，患者拒绝放电治疗，经加强综合药物治疗、延长VT 识别间期、关闭VT 及FVT 区Shock 治疗、加强ATP 治疗等处理，目前正在随访中尚未放电。

图1 例1 死亡前1 a 事件报告图该图显示频繁VT/VF 事件及放电治疗。

图2 例3 程控随访的事件列表

2 讨论

已证明ICD 是降低心源性猝死高危患者死亡率的有效手段［3-4］，但是植入ICD 的患者也是发生心室电风暴的高危人群。ICD 电风暴是ICD 患者所特有的一种现象，目前尚无统一的定义［5］。该研究结合国内外文献［6-7］，采用的电风暴定义为植入ICD的患者24 h 内出现≥2 次的互不相连间隔5 min 以上的需要ICD 进行干预的VT/VF 事件。文献［8-9］显示，一级预防电风暴发生率达4%～5%，二级预防达10%～28%。该研究中ICD 电风暴发生率11.8%，二级预防亚组发生率15.4%，与以上文献报道相符。AVID 研究［6］报道电风暴是死亡的独立危险因素，ICD 的频繁放电可引起患者不适、焦虑甚至恐惧等症状，另外电击也会给心肌带来不同程度的损伤，尤其是对ICD 及CRT-D 一级预防的患者，电击无疑会加重这些患者心肌缺血和心衰的症状，同时会缩短电池寿命。已证实ICD 电风暴明显增加患者住院率和病死率［9］。该研究中例1 虽然经充分药物治疗VT/VF 得到控制，但首次出现电风暴9个月后死于顽固性心衰，期间每日生活在担忧恐惧之中。

电风暴的发生原因目前还不十分清楚，一般认为心肌缺血、电解质紊乱、交感神经兴奋均为可能的诱发因素，只是临床中仅少数患者能够发现诱发因素，多数患者无明显诱因可寻。分析该组病例电风暴的原因:例1 可能与心肌病变、心衰恶化及加强抗心律失常后除颤阈值升高有关;例2 由于解剖变异植入上腔线圈位于低位右房，推测电击时电流所通过的心肌数目及面积相对较少可能影响电击效果致多次放电无效;例3 可能为除颤阈值较高或者室速为自律性，ATP 及放电效果欠佳致电风暴;例4 可能因血管及心肌病变重致反复VT/VF 发作而放电治疗。因电风暴的原因及诱因存在不可预知性，临床上一旦发生，处理至关重要，这些病例均经优化药物及程控后无放电事件，显示优化药物及程控治疗是终止电风暴的关键。当然对于此类患者仍需加强随访、密切观察，如频繁发作VT 可考虑导管消融术，例2、3 必要时也可酌情程控上腔线圈或配置单独的上腔线圈或增加皮下片状电极或更换为能提供更大电击能量的ICD;另外，对特殊个体有必要测定除颤阈值［10］。

总之，对于发生电风暴事件的ICD 患者，病因治疗及诱因去除是及时终止和预防电风暴再发的基础，同时优化药物及程控治疗必不可少。

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