On－line置换液与生理盐水在血液透析滤过回血中的应用效果比较

祝喜鹰，刘金凤，肖 静

近10年来，新的透析技术和方法不断被提出并应用于临床实践，其中联机血液滤过（hemodiafiltration，HDF）尤为引人注目，联机HDF被公认为当今最佳的肾脏替代疗法之一，On－line置换液被称为超净水透析［1］。而透析回血是其中重要的技术环节，卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》［2］无明确规定何种液体回血。本研究通过对On－line置换液及生理盐水回血进行比较，探讨利弊，为临床选择何种液体回血提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2012年10月—12月在苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院血液净化中心行规律HDF 2年以上的30例病人为研究对象，自体动静脉内瘘作为血管通路且凝血功能正常。其中男16例，女14例；年龄22岁～75岁；意识清楚，能配合操作；每周透析2次，每次4h，血流量200mL／min～360 mL／min。透析中使用普通肝素抗凝。试验期间病人肝素抗凝的方法和剂量保持不变。统一使用德国贝朗血液透析滤过机、东丽TS1.6－SL聚砜膜透析器及宁波天益血路管（型号：TX－JB－12）。病人、机器、操作人员相对固定。环境温度22℃～24℃，透析温度37℃，采用自身对照的方法，每例病人单周依次采用On－line置换液回血法（A法）、生理盐水回血法（B法），双周依次采用B、A回血方法。共实施302例次回血，剔除研究期间由于各种原因改变抗凝剂量及治疗模式22例次。

1.2 回血方法

1.2.1 A法 透析结束前用注射器在置换液泵前的补液小管抽取10mL置换液备用；点击回血按钮；同时夹闭动脉针和动脉侧的管路并断开；动脉管路接置换液泵前补液小管，启动血泵开始以100mL／min速度回输血液；动脉针中的血液通过注射器用10mL置换液冲洗，拔出动脉针加压包扎；至静脉壶血液被稀释到3%，机器自动停止回血；拔出静脉针加压包扎。

1.2.2 B法 先用10mL注射器从250mL生理盐水瓶中抽取10mL生理盐水备用；点击回血按钮；同时夹闭动脉针和动脉侧的管路并断开，动脉管路与生理盐水相连，启动血泵开始以100mL／min速度回输血液；动脉针中的血液通过注射器用10 mL生理盐水冲洗，拔出动脉针加压包扎；至静脉壶血液被稀释到3%，机器自动停止回血；拔出静脉针加压包扎。

1.3 观察指标 回血过程中透析器凝血分级，透析器及管路中残余血量，回血液体静脉壶温度差，护士的工作量及回血成本。

1.4 评价标准 ①滤器凝血评价标准［3］。0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：血滤器少部分纤维凝血；2级：血滤器半数以上纤维凝血；3级：血滤器大部分纤维凝血。②残余血量。计算方法参照王质刚《血液净化学》第3版中透析器残血量测定方法［4，5］。③静脉壶液体温度的测量。回血结束后用止血钳夹紧静脉壶上下段；用剪刀将静脉壶上部剪掉；测量静脉壶内液体温度。④护士工作量及回血成本。开箱取生理盐水，两人检查核对，开瓶消毒，检查输液器排气，发送每瓶生理盐水到病人床边。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析，结果均以均数±标准差（±s）表示，数据做正态方差齐性检验，两样本均数比较采用配对t检验；方差不齐，用非参数检验，两两比较用Mann－WhitneyU检验。组间构成比的比较用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 2种回血法残余血量、回血结束时静脉壶液体温度比较（±s）

表1 2种回血法残余血量、回血结束时静脉壶液体温度比较（±s）

方法 例次 残余血量mL静脉壶温度℃方法A 140 1.89±0.91 33.36±0.15方法B 140 2.88±0.23 27.13±0.14 t值 －12.480 359.262 P＜0.000 1 ＜0.000 1

表2 2种回血法血液透析器凝血状况比较 例次（%）

表3 2种回血法成本及护理工作量比较（x）

3 讨论

正常体温是机体进行新陈代谢和生命活动的必要条件，人体的生理体温为36.3℃～37.2℃［6，7］。生理盐水在22℃～24℃室温下测得的温度≤20℃，如室温控制在24℃以上时，医护人员会有不舒适的感觉，手常会出汗，不利于操作。低温液体进入人体后导致体温下降，引起交感神经兴奋，易造成血管收缩，管腔狭窄。有研究报道，低温下可减缓凝血因子的失活速度，活化凝血因子FⅦ、FⅪ，可引起血小板聚集、释放反应［8］。过低的透析液温度可使病人感到寒冷，出现寒战、肌肉痉挛及动静脉内瘘痉挛，影响血流量和透析效果［9］。输入低温液体还可引发恶心、头痛等不适。本研究中应用生理盐水回血时静脉壶温度低，体外循环残血量大于On－line置换液回血。

联机血液透析滤过具有多重内毒素滤器，置换液“即制即用”保证了细菌无足够的时间进行生长繁殖，其质量是安全的，达到了纯水要求［10，11］。与正常人血液pH值、渗透压及电解质浓度甚至微量元素含量相似，无菌且不含致热原。机器配备有置换液加热装置，会按照人体需要设定的37℃自动调节温度。应用On－line置换液回血，一方面有利于维持内环境稳定，加快物质交换及水和溶质的充分消除；另一方面充分利用了生理温度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少透析器残余血量。从表2可看出，应用On－line置换液回血透析器无凝血的比例高于生理盐水回血法，但差异无统计学意义，可能与研究对象凝血功能正常而透析过程中充分肝素化、样本量不足以及该数据系目测获得具有一定的主观性等有一定的相关性。另外，On－line置换液1h可以制备置换液15L～30 L，每升的成本约为10元，一次回血仅需250mL，折合2.5元／次，而一瓶250mL生理盐水8.5元。实验证明置换液回血能省去大量无菌生理盐水的购买、运输、储藏等工序，直接降低透析成本，简化回血程序，减轻护士工作量，节省人力、物力资源。

贫血是慢性肾衰竭病人常见的并发症之一，透析失血是其中重要的因素［12］。故许多病人特别关注血液透析中的失血量。因此，选择有效的液体回血，尽可能减少透析失血非常重要。通过减少每次透析的残余血量，1年甚至更长时间后，透析病人就有可能改善贫血，提高生活质量，减少促红细胞生成素的用量等。

本研究表明，接近生理温度的On－line置换液回血能稀释内瘘血液、降低血液黏稠度，并最大限度地降低透析器中的残余血量，增加病人舒适感，提高工作效率。由于On－line置换液只能在联机血液净化机内产生，故我中心采用On－line置换液回血，仅局限于对接受联机HDF病人。至于如何全面采用On－line置换液回血，则有待今后的进一步研究。

［1］ Pizzarelli F，Cerrai T，Dattolo P，etal.Convective treatment with on－line production of replacement fluid：A clinical experience lasting 6years［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13：363.

［2］ 陈香美.血液净化标准操作规程［M］.北京：人民军医出版社，2010：26－28.

［3］ 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：97－115.

［4］ 王质刚.血液净化学［M］.第3版.北京：科学技术出版社，2010：160－161.

［5］ 刘玉玲，潘蓉，蔡晓燕.不同回血量对高龄血液透析病人透析器残余血量的影响［J］.中华现代护理杂志，2008，14（8）：959－960.

［6］ 徐林芳，刘同强，丁钟琴.透析液温度对血液透析患者舒适状况的影响［J］.中华护理杂志，2012，12（14）：1069－1071.

［7］ 殷磊.护理学基础［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：246.

［8］ 茹海凤，闵筱兰，刘倩.吸附法联合加温盐水冲洗法在无肝素透析中的应用研究［J］.中国实用护理杂志，2009，25（5）：17－19.

［9］ Ghasemi A，Shafiee M，Rowghani K.Stabilizing effects of cool dialysate temperature on hemodynamic parameters in diabetic patients undergoing hemodialysis［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2008，19（3）：378－383.

［10］ 贺孟萍.联机血液透析滤过的临床疗效观察与护理［J］.中华现代护理杂志，2008，14（16）：1768－1771.

［11］ 沈霞，周晓玲，汤兵，等.联机在线血液透析仪滤过透析液与置换液的检测结果［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（11）：2296－2298.

［12］ 马志芳，向晶.全程生理盐水密闭式回血法对降低血液透析中感染危险性的研究［J］.护理研究，2009，23（5C）：1350－1352.