对慢性肺疾病或心力衰竭病人实施家庭远程监护的效果研究

郝秋风，魏晓芹

家庭远程监护是应用来自病人家庭的信息和通讯技术获得临床参数和其他资料，使用数字或电话由专业人员对病人进行管理［1］。定期采集这些信息可为专业人员或临床支持团队提供综合性监护资料，利于治疗调整，便于早期确定恶化事件，以减少急性危重事件突发［1，2］。近年来家庭远程监护应用的研究不断增多［3－6］，为家庭远程监护的应用提供了临床参考。本研究的目的在于观察通过家庭远程监护护理慢性肺疾病（CLD）或心力衰竭（HF）病人的可行性。

1 资料和方法

1.1 对象 入组标准：居家成人病人，诊断为HF或CLD，年龄≥18岁，过去1年内至少住院2次，且住院与HF或CLD有关。

1.2 研究设计和研究地点 本研究为随机化对照研究，研究时间为1年，研究地点为鹤壁煤业公司总医院。所有病人分别于入组后3个月、6个月、12个月随访1次。

1.3 干预方法 观察组：除了常规护理外，病人通过远程监护随访，日常传送病人家庭自我测量的临床参数（使用智能掌上电脑数字辅助系统，PDA）：血氧饱和度、血压、心率和呼吸频率、体重和体温。此外，病人完成简单健康状况问卷以评估病人的医学和功能状态，问卷内容还包括用药的依从性和膳食情况。所有资料保存于Web平台，由健康专业人员（医生和护士等）管理。远程监护系统包括预警点设置，阈值设置根据病人的基本状态而定。如果测量值在区域值以外，则通过PDA终端触发报警，临床团队根据病人的情况采取行动。如一特殊临床参数触发报警，则健康管理专业人员从病人的整体健康状态综合考虑，以便制定进一步的行动计划。周末通过远程系统电话为病人提供紧急服务。对照组：病人接受常规护理，包括定期医学检查等，医学检查的频度根据临床、社会和病人的家庭状态而定。此外，医生和护士诊查或电话随访根据需要而定。所有参与研究的医护人员接受专业性培训。

1.4 观察指标

1.4.1 基础资料 ①社会人口学资料及过去1年内健康医疗资源利用，包括出生日期、年龄、健康服务方式、社区医生和护士、处方、教育水平、社会和家庭特征。②临床资料，包括HF或CLD诊断、入组注册、医院记录、病因、疾病严重程度、家庭氧疗需要、Charlson伴随疾病指数［7］、规律服药、治疗依从性［8］、住院次数及平均住院时间。

1.4.2 结局测验 主要结局测验为12个月内住院次数，包括因 HF、CLD［如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、其他呼吸系统疾病］和非呼吸－心血管原因住院。次要结局包括住院天数、死亡率、医疗资料利用（急诊、家庭访视、专家约定和电话咨询）。评估住院和报警的关系。

1.5 统计学分析 计算分类变量的频数和百分率，连续变量的平均值和标准差或中位数及四分区间范围值（IQR）。基础社会人口学资料和临床资料进行内部同质性比较。两组间的主要和次要结局测验分别于3个月、6个月、12个月时进行比较。定性变量应用χ2检验，定量变量进行t检验。统计学软件为SPSS16.0，取P＜0.05。

2 结果

共58例病人纳入研究，观察组30例，对照组28例。观察组完成12个月随访者26例，对照组为25例。

2.1 研究对象的基础特征 58例病人年龄81.0岁±7.5岁，男34例（58.6%）。同时有HF和CLD的病人27例（46.5%），HF 16例（27.6%）或CLD 15例（25.9%）。约半数以上（33例，56.9%）需要家庭持续氧疗，Charlson指数计分2分以上者（高伴随疾病状态）50例（86.2%），Barthel指数计分高于90分者7例（12.1%）、低于60者20例（34.5%）。病人过去1年每天平均应用药物5.6种±3.2种，家庭诊查中位数为22.5次（3次～39次），住院次数为3.4次（2次～9次）。入组时两组病人的基本特征具有可比性，见表1，但观察组病人的社会支持度较低（P＝0.038）。最常见的 HF原因是缺血性心脏病（20例，34.5%）、COPD（46例，79.3%），两组间疾病诊断比较差异无统计学意义（P＝0.596）。全因住院指各种原因引起的住院；特因住院指某一特定原因（因HF或CLD）引起的住院。过去1年间观察组护士家访次数为20.0次（IQR 为 7.5次 ～23.5次），对照组为23.5次（IQR为3次～67次）；社区医师家访次数两组相似（观察组6.0次，IQR为3次～7次；对照组4.5次，IQR为2次～8次；两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组病人的基础特征比较

2.2 家庭远程监护对住院影响 12个月随访期间，观察组全因住院危险比（RR）为0.66（95%CI为0.44～0.99，P＝0.033），对照组为0.74（95%CI为0.48～1.14，P＝0.159），详见表2。观察组26例完成12个月随访，对照组25例完成12个月随访；观察组9例全年未住院，对照组有3例（P＝0.033）。

表2 两组病人随访期间住院和住院天数比较

2.3 家庭远程监护对住院时间的影响完成12个月随访的病人，住院平均时间观察组病人无论是全因住院（9.0d±4.3d）或是特因住院（9.0d±4.5d）均短于对照组（11.2d±10.7d；11.8d±11.2d），但差异无统计学意义（P＝0.891）。研究对照共有121例次住院。住院原因最常见的是呼吸系统疾病（47.1%）、心血管疾病（27.3%）、两种情况同时发生（10.7%）。总的来说，81.0%的住院是特因住院。心血管相关住院（84.8%）的主要原因是 HF（33.3%与呼吸系统疾病加剧伴随），呼吸系统相关疾病住院（94.3%）最常见者为急性呼吸系统疾病加剧（37.9%与呼吸系统感染有关，19.7%与 HF有关）。

2.4 家庭远程监护对死亡率的影响在随访的12个月末，观察组3例（10.0%）、对照组8例（28.6%）死亡，但差异无统计学意义（P＝0.310）。观察组中，1例死于HF和COPD，1例死于胆囊炎，另1例死于心内膜炎。对照组中，5例死于呼吸系统疾病，2例为HF，1例死因不明。

2.5 家庭远程监护对其他医疗资料利用的影响 就家庭诊查而言，社区医生和护士对观察组的家庭诊查资料较对照组少。重点对护士的诊查进行分析，观察组每例病人的诊查次数为15.3次±11.6次，对照组为25.4次±26.3次，差异无统计学意义（P＝0.360）。两组病人在12个月时的唯一有显著差异的变量是电话联系次数，观察组显著多于对照组（P＝0.001）。

2.6 住院和其他医疗服务资源利用比较 两组全因住院次数显著减少［（观察组平均减少1.3次（P＝0.042），对照组平均减少1.1次，P＝0.033）］；观察组电话联系次数（22.6次±16.1次）显著多于对照组（8.6次±7.2次，P＝0.001），专家预约次数有所减少（P＝0.033），初级卫生服务中心预约减少（P＝0.015）；其他项目两组资源利用差异均无统计学意义。详见表3。

表3 过去1年和随访期间医疗资源利用差异［中位数（IQR）］

2.7 远程监护报警 总共有153.5例次±75.8例次报警，最常见原因是临床检查值超出预先调协阈值，特别是血压（24.7%）、呼吸频率（21.3%）和氧饱和度（21.2%）。特因住院前5d与血氧饱和及心率相关的报警显著高于整个监护期的报警平均值。住院前5d每项参数发生的报警次数最多见的是血氧饱和度（74.3%），其次是呼吸频率（69.4%），收缩压为38.9%，舒张压为36.1%，心率为27.8%，体重为31.0%，体温为27.8%，健康问题为54.5%。心脏病病人以下肢水肿为多（27.3%），其次是夜尿（18.2%），有肺疾病的病人报警多是由于咳嗽比前1d加重（30.3%），痰量增多和痰颜色变化（27.3%）。对于报警的处理为专家进一步检查（82.4%）、电话随访（12.6%）、家访（3.3%）。详见表4。

表4 住院前5d报警和整个随访期间的平均值比较

3 讨论

本研究观察家庭远程监护对慢性老年疾病病人医疗卫生资料利用的影响及其可行性，结果显示家庭远程监护对居家病人的医疗卫生资源利用产生正面影响。本研究的主要结局为住院次数，观察组42.9%的病人在观察期间未住院，这一结果是非常可喜的（过去1年间平均住院次数为3.4次），而对照组为13.6%。降低住院次数的这一趋势与其他评估住院的分析一致：比较每例病人的住院次数、住院的OR、住院天数等。

观察远程监护发现，可降低住院次数的结果与其他研究相似，一项研究中，观察组住院次数较少，OR为0.82（95%CI为 0.70～0.97）［8，9］。荟萃分析显示，因HF而导致住院的总体RR为0.77（95%CI为0.65～0.90），远程监护可使COPD住院率由46%下降到32%［5，6］。研究期间住院的绝大多数病人为特因性（81.0%），即与 HF或CLD相关的一种或两种疾病住院。就这方面来说，84.8% 的与心血管问题有关的住院是HF，94.3%与呼吸相关的问题是呼吸疾病加剧。这一现象提示，对于这些问题加强管理具有重要意义，尤其是早期发现恶化或加剧事件，及时的处理可减少疾病进展或住院次数。

此外，远程监护有缩短住院时间的趋势，观察组平均住院天数为9.0d，对照组为11.2d。研究期间共有121例次住院，住院时间观察组和对照组全因住院分别为9.0d和11.2d，特因住院时间分别为9.0d和11.8d，差异均无统计学意义。

就家庭远程监护对死亡率的影响而言，观察组和对照组分别有3例和8例死亡，前者的死亡率较低。一些研究亦证明家庭远程监护能够降低HF死亡率［4，5，8，10］。研究期间，家庭远程监护使病人的医疗卫生资源利用发生了变化，病人或家属与社区医生和护士（观察组每个病人的电话联系次数为22.6次，对照组为8.5次）明显增多的电话联系和较少的家庭诊查（观察组护士家访15.3次，对照组25.4次）。这些变化可能会对社区卫生服务资源利用产生影响，以更多时间来改善对病人的管理和服务。

本研究有3点值得关注。其一，远程监护由社区专业人员管理（医生或护士），他们定期在卫生服务中心或家中诊查病人，比以医院为中心的干预的正面影响要大。就此而言，新的远程干预和医院为中心的定期检查相结合可改善医疗服务的质量。其二，本研究入选的病人具有很大的挑战性，病人的平均年龄为81岁，均为晚期疾病，且有多种伴随疾病（51.7%家庭氧疗、46.5%有 HF和CLD两种疾病、79.3%有临床恶化征象），因此，本研究中的病人为医疗资源的主要利用者。证明家庭远程监护作为一种备选的医疗服务模式是可行的。其三，本研究重点包括两大疾病（HF和CLD），采用相同的远程监护系统和十分相似的方法，这一点具有重要意义，因为有用的远程监护应能解决病人的临床和功能状态，而并非单一特殊疾病。

总之，本研究显示，家庭远程监护系统的应用增加了居家病人非住院率，有减少全因和特因住院次数和缩短住院时间的趋势。远程监护使电话联系次数显著增加，而家庭诊查的次数有所减少。这些结果表明，家庭远程监护对于老年慢性疾病病人的管理是可行的，亦是安全有效的。

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