神经外科ICU病人胃液pH值、胃蛋白酶、定植菌与呼吸道感染的关系研究1）

王艳玲，肖 倩，吴 瑛，孙 柳，王 军，郭桂丽，鲍月红，张秀云

重症监护病房（ICU）及机械通气在危重症病人救治中的使用日益普遍，呼吸道感染或呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率也日趋增高，成为医院感染的棘手问题。目前的研究重点已转向VAP发病的内源性感染机制，其中胃－肺感染途径成为研究的焦点［1］。健康人胃液pH＜2，基本处于无菌状态。当胃液pH＞4时，微生物即可大量繁殖。胃液pH值是影响胃腔定植菌，特别是胃腔革兰阴性杆菌定植的主要因素。而放置鼻胃管会削弱食管括约肌的功能，容易产生胃食管反流，胃内的细菌随反流物进入呼吸道。进入气道的胃腔定植菌一方面可造成肺内感染并可引起急性化学性肺损伤；另一方面还可逆向定植于口咽部、气管，再经吸入含致病菌的口咽或气道分泌物进入肺部而引发肺炎［2］。有研究证明，降低胃腔内病原菌定植可降低医院内肺炎的发病率，从而间接证明了胃－肺感染途径的存在。VAP病人胃液优势菌与下呼吸道分泌物致病菌具有较高的一致性，提示胃内的定植菌的移行是导致VAP的重要原因之一。因此，了解危重症病人胃液的特点，尤其是胃液pH值、细菌定植情况、胃蛋白酶含量的变化，分析其与呼吸道感染发生的关系，以便及时采取医疗护理对策，对于预防和减少吸入性呼吸道感染或肺炎具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 对象 采用连续入组方便抽样方法，选取北京市某三级甲等医院符合纳入标准和排除标准的神经外科ICU病人。纳入标准：①神经外科ICU机械通气病人；②年龄≥18岁；③经鼻饲满24 h。排除标准：①经人工气道无法留取气道分泌物者；②纳入研究不足1d即死亡或转出者；③主管医生或家属不同意病人参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 观察与检测指标 ①病人基本资料，包括年龄、性别、体重、疾病种类、入住ICU时间等；②胃液检测指标，包括胃内容物残留量、胃液pH值、胃蛋白酶含量及胃液细菌培养；③气管内痰液检测指标，包括痰液pH值及细菌培养。

1.2.2 标本收集方法 根据纳入标准和排除标准选择病人，入选病人连续观察3d，每天09：00及21：00各收集1次。所有资料记录及标本的采集由经统一培训的护理研究小组成员按照统一的操作标准进行收集。

1.2.3 统计学方法 录入各项指标数据，使用SPSS软件进行统计分析。采用均数±标准差（±s）、构成比进行统计描述，应用t检验、方差分析、相关分析进行统计学推断。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本资料 共纳入47例病人，总收集235例次数据。病人年龄21岁～83岁（55.1岁±14.6岁）。其中男21例（44.7%），女26例（55.3%）。所患疾病：脑外伤7例（14.9%），脑肿瘤12例（25.5%），脑血管疾病25例（53.2%），其 他3例（6.4%）。ICU住院时间为2 d～21d，平均7d。依据住ICU时间不同分为3组，即≤7d组、8d～14d组、＞14d组。

2.2 胃液pH值 病人胃液pH值为2.5～8.0（5.54±1.02）。胃液pH 值随ICU入住时间呈逐渐增加，即酸度逐渐下降。3组病人的胃液pH值差异具有统计学意义（F＝12.089，P＜0.001），其中ICU住院时间≤7d组病人pH值（5.28±1.01）均高于ICU住院时间为8 d～14d组（5.91±0.92）及＞14d组（5.96±0.90）的病人（P＜0.01），而ICU住院时间为8d～14d的病人与ICU住院时间＞14d的病人，胃液pH值差异无统计学意义（P＞0.05）。详见图1。

图1 不同ICU住院时间病人胃液pH值变化

2.3 胃液中胃蛋白酶含量 病人胃液中胃蛋白酶含量为3.766ng／mL～84.482 ng／mL，中位数为19.587ng／mL。胃蛋白酶含量与胃液pH值呈高度负相关（r＝－0.939，P＜0.001），随pH 值的升高而减少，详见图2。

图2 不同胃液pH值病人胃液中胃蛋白酶含量变化

2.4 胃液中细菌定植及其与呼吸道细菌的一致性 36例（76.6%）病人胃液中含有定植菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠球菌属等。胃液中有细菌定植病人胃液pH值为5.60±0.73，无细菌定植病人胃液pH 值为4.36±1.61，经t检验，差异有统计学意义（t＝2.464，P＝0.031）。40例（85.1%）病人痰液中含有定植菌，主要为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等。病人痰液中定植菌落与胃液中细菌菌落呈现一致的比例为57.4%（27例）。

3 讨论

3.1 胃液酸性弱化是细菌繁殖的先决条件，胃内细菌定植增加呼吸道感染几率 本研究发现，胃液中细菌定植与其pH值升高有关，并且胃液中细菌定植菌落与呼吸道细菌菌落呈现一定程度的一致性。分析其原因可能为：①正常胃液中的盐酸可杀死进入胃内的细菌，因而对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义［3］。健康人胃内pH＜2，基本处于无菌状态。当胃内pH＞4时，胃液酸性程度下降，削弱了对进入胃内细菌的杀灭作用，因而有利于进入胃内的细菌定植，微生物即可大量繁殖。胃液酸性环境的破坏可使胃内定植菌和肠道菌过度生长［2］。②放置鼻胃管会削弱食管括约肌的功能，容易产生胃食管反流，胃内的细菌随反流物进入呼吸道。③增加的胃腔定植菌一方面可通过胃液反流进入气道造成肺内感染并可引起急性化学性肺损伤［4］；另一方面还可先逆向定植于口咽部、气管，再经吸入含致病菌的口咽或气道分泌物而引发呼吸道感染。Kappstein等［5］研究也证明了降低胃腔内病原菌定植可降低院内呼吸道感染的发病率，从而间接证明了胃－肺感染途径的存在，胃内的定植菌转移是气道内病原体的来源之一。有分子生物学研究表明，84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃中找到［6］。

3.2 胃液酸度影响胃蛋白酶含量，是反映重症病人胃肠功能的一个重要指标正常胃液主要由盐酸、胃蛋白酶和黏液等成分组成，pH 值为1.5～2.0［3］。其中盐酸由壁细胞分泌，胃蛋白酶由主细胞分泌，两者分泌量呈明显正相关［7］，即胃酸分泌增加，胃蛋白酶的分泌也增加。而胃蛋白酶的活性则受胃液pH的制约，即胃液pH值在2～3时活性最高，＞4时活性下降，＞6时则可出现不可逆的灭活。而胃液pH又与盐酸浓度密切相关。因此，监测胃液pH及胃蛋白酶浓度也可以间接反映胃酸分泌的情况。近年来的研究发现，胃肠黏膜pH的监测是内脏器官组织血供、氧代谢监测的重要内容之一，其不仅直接反映胃肠黏膜血液灌注与氧合状态；并较其他传统的酶学、生化等指标变化更早，反映更敏感；且能及时准确地反映全身血流动力学与氧代谢状况［8］。因而它是预测危重病人转归、严重并发症与死亡率的参考指标之一，现已将此项技术列为危重病人的重要监测项目。由于胃液pH监测更为方便易行、经济实用，因此，成为了危重症病人胃肠功能监测的一个常用指标。

3.3 加强重症病人胃液pH值的监测具有重要意义 胃液pH值对于危重症病人具有重要的预测价值。一方面，胃液pH值过高，造成胃内细菌定植，增加因胃内容物反流误吸而导致呼吸道感染的风险；另一方面，胃液pH值过低，可增加重症病人应激性溃疡、消化道出血的几率。有研究显示，发生消化道出血病人出血前胃液pH值在1.5～3.0之间，而未发生出血病人胃液pH值为4.5～6.0［9］；另有研究也显示，胃液pH＜4.0时应激性溃疡大大增加。近年来有研究认为将胃液pH值提高到4.0以上可减少应激性溃疡的发生率［10］。应激性溃疡的治疗，临床上多在发现溃疡后采用抗酸止血治疗，或是在无明确客观指标的情况下即给予预防性抗酸治疗。前者只是在出现症状后的一种补救措施，而后者则带有一定的盲目性。目前各种强效抑酸剂已广泛应用于临床，但对预防用药的适应证、最佳用药时机尚缺乏客观指标［11］。究竟应将重症病人的胃液pH值调整在什么范围，采取何种治疗手段，既能降低应激性溃疡的风险，又能减少反流误吸引发的呼吸道感染及肺炎的发生，还需要临床根据病人的具体情况综合考虑，采取综合治疗与护理措施。

总之，胃液pH值监测可以作为危重症病人的监护手段之一，连续监测可动态反映病人病情的变化，及时合理地调节胃液的酸碱度，将胃液pH值控制在适当的范围，以维护胃肠道屏障作用，降低胃肠道细菌向呼吸道移位，这对于病人的预后具有重要意义。

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