不同护理方法预防经口气管插管病人口腔感染的效果观察

赵 益，彭巧君，周文华

重症监护病房（ICU）是各种危重病人生命安全的救治中心，随着侵袭性诊疗技术的不断发展，紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症病人抢救过程中的重要措施［1］。经口气管插管病人，由于口腔吞咽及自洁能力下降，口咽分泌物增多，为致病菌大量孳生提供了条件［2］，极易导致各类并发症的发生，因此，经口气管插管病人的口腔护理效果显得尤为重要。当前国内外针对口腔护理的方式、护理频次和护理液的使用均有不同程度的相关报道，本研究兼顾考虑其综合影响以及单因素影响，利用析因设计方法将其综合，以探寻口腔护理的最优搭配。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重症监护病房2012年1月—2012年12月入住的危重病人27例，严格排除机械通气时间已超过24h未行口腔护理者、48h内任何原因中断气管插管呼吸机辅助呼吸者、由其他原因引起的口咽部严重感染及损伤者和由于个人或家庭原因不予配合的病人。男15例，女12例，年龄44岁～73岁。其中术后病人13例，神经系统疾病6例，多发伤病人7例，糖尿病昏迷病人1例。经口气管插管行机械通气时间为2d～14d。

1.2 方法

1.2.1 口腔护理方法 口腔护理形式包括擦洗法（A1）、先擦洗后冲洗法（A2）以及先冲洗后擦洗法（A3）；口腔护理频次包括12h护理1次（Bid，B1）、8h护理1次（Tid，B2）、6h护理1次（Q 6h，B3）；口腔护理液采用生理盐水（C1）、益口含漱液（C2）以及西帕依固龈液（C3）。将不同口腔护理形式、护理频次和护理液交互搭配的27种方法随机赋予，对纳入研究的病人交叉分组进行口腔护理。

1.2.2 评价方法 观察比较27例病人机械通气24h第1次口腔护理前和末次口腔护理后病人的口咽部细菌定植数量及口腔溃疡、口臭、出血的发生。口咽部细菌定植：用咽拭子对咽部进行采集，按照常规方法在血平板培养基下进行细菌培养，24h后观察结果。口腔溃疡：观察口腔，发现深至黏膜下层的破溃为口腔溃疡。口臭：嗅到口腔内的不良气味。

1.2.3 统计学方法 整理数据，应用Epidata3.0软件包建立数据库进行双人录入，数据应用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析处理。计量资料满足独立性、正态性、方差齐采用三因素析因设计的方差分析处理；若不能同时满足参数检验的前提条件，对数据进行相应的变量变换后再进行分析，统计描述采用差值的均数±标准差（±s）。计数资料的统计学描述采用率或构成比，统计推断使用卡方检验。检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔细菌定植情况

2.1.1 3个实验因素的3个水平对口腔细菌定植的交互作用与主效应 本研究为3个实验因素的3个水平进行全面组合的实验，采用析因设计的方差分析。结果显示，护理方式（A因素）与护理频次（B因素）之间的一级交互作用，差异无统计学意义（P＝0.089）；护理方式与护理液（C因素）之间的一级交互作用，差异无统计学意义（P＝0.224）；护理频次与护理液之间的一级交互作用，差异亦无统计学意义（P＝0.191）。说明3个实验因素的一级交互作用差异均无统计学意义。护理方式因素的主效应差异无统计学意义（F＝0.121，P＝0.886）；护理频次因素的主效应差异有统计学意义（F＝4.271，P＝0.018），说明护理频次是影响口腔细菌定植的主因素之一；护理液因素的主效应，差异有统计学意义（F＝4.177，P＝0.020），说明护理液的使用也是影响口腔细菌定植的主因素之一。为此，采用A3B3C2（先冲洗后擦洗＋Q6h＋益口含漱液）的护理方法是降低口腔细菌定植的最优组合，见表1。

表1 3个实验因素3个水平对口腔细菌定植的交互作用与主效应（±s） cfu／cm2

表1 3个实验因素3个水平对口腔细菌定植的交互作用与主效应（±s） cfu／cm2

A因素 B因素 C因素C1 C2 C3 A1 B1 －26.33±37.3116.66±24.13 81.66±63.40 B2 6.00±25.15 26.66±4.16 14.33±17.21 B3 20.00±12.12 140.66±71.11 42.33±17.78 A2 B1 40.00±16.37 48.66±39.62 109.33±74.88 B2 14.83±10.90 19.00±8.54 14.83±10.90 B3 60.33±6.11 51.66±13.05 8.00±5.19 A3 B1 －5.33±9.07 87.00±91.60 －11.00±11.26 B2 16.33±5.13 40.00±6.08 25.00±9.16 B356.33±4.04 141.66±70.12 72.00±21.63

2.1.2 不同护理频次对口腔细菌定植的两两比较 护理频次不同时口腔细菌定植数差异有统计学意义（P＝0.018），再进一步行3组间两两比较，Bid与Tid组间差异无统计学意义（P＝0.127），Bid组与Q6h组间差异无统计学意义（P＝0.189），Tid组与Q6h组间差异有统计学意义（P＝0.048），见表2。

2.1.3 应用不同护理液时口腔细菌定植的两两比较 3种不同护理液组的口腔细菌定植数差异有统计学意义（P＝0.047）。进一步行3组间两两比较，见表3。

表2 不同护理频次间口腔细菌定植的两两比较（±s）cfu／cm2

表2 不同护理频次间口腔细菌定植的两两比较（±s）cfu／cm2

组别比较 细菌定植数P Bid与Tid 18.18±11.78 0.127 Bid与 Q6h 15.63±11.78 0.189 Tid与Q6h 33.81±11.78 0.048

表3 应用不同护理液时口腔细菌定植的两两比较（±s）

表3 应用不同护理液时口腔细菌定植的两两比较（±s）

组别比较 细菌定植数P生理盐水与益口含漱液 －31.44±11.480.008生理盐水与西帕依固龈液 23.00±11.85 0.056益口含漱液与西帕依固龈液8.43±12.14 0.489

2.2 不同实验因素对口腔溃疡的影响采用多个率比较的χ2检验，不同护理方式组口腔溃疡治愈情况之间的差异无统计学意义（P＝1.000）；护理频次不同时口腔溃疡治愈情况之间的差异无统计学意义（P＝0.843）；应用不同护理液时口腔溃疡治愈情况之间差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表4。由于3种护理方式组无变化与发生口腔溃疡的两个格子（1／4）的理论频数小于5，所以结合专业知识考虑将无变化与发生合并。3种护理液之间再进行两两比较，为保证假设检验第Ⅰ类错误的概率不变，将χ2分割进行3组间的两两比较，每一次的两两比较检验水准a’＝0.016 7，结果显示，生理盐水组和益口含漱液组间差异无统计学意义（χ2＝3.519，P＝0.061）；生理盐水组和西帕依固龈液组间差异有统计学意义（χ2＝25.962，P＝0.000）；益口含漱液组和西帕依固龈液组间差异有统计学意义（χ2＝14.693，P＝0.000），益口含漱液组对预防治疗口腔溃疡的有效率（55.6%）高于西帕依固龈液组（11.1%）。

2.3 不同实验因素对口臭的影响 采用多个率比较的χ2检验，不同护理方式组对预防和治疗口臭效果之间的差异无统计学意义（P＝0.587）；不同护理频次间预防和治疗口臭效果之间的差异无统计学意义（P＝0.119）；不同护理液对预防和治疗口臭效果之间差异有统计学意义（P＝0.001）。详见表5。3种护理液之间再进行两两比较，结果显示，生理盐水组和益口含漱液组间差异有统计学意义（χ2＝13.649，P＝0.000），益口含漱液组对预防治疗口臭的有效率（33.3%）高于生理盐水组（22.2%）；生理盐水组和西帕依固龈液组间差异无统计学意义（χ2＝25.962，P＝0.165），益口含漱液组和西帕依固龈液组间差异有统计学意义（χ2＝2.160，P＝0.027）。

2.4 不同实验因素对出血的影响 采用多个率比较的χ2检验，不同护理方式组对预防和治疗出血效果之间的差异无统计学意义（P＝0.587）；不同护理频次对预防和治疗口臭效果之间的差异无统计学意义（P＝0.119）；不同护理液对预防和治疗口臭效果之间的差异有统计学意义（P＝0.017）。详见表6。结果发现西帕依固龈液对预防和治疗出血的效果要优于生理盐水和益口含漱液。3种护理液之间再进行两两比较，结果显示，生理盐水组和益口含漱液组间差异无统计学意义（χ2＝0.019，P＝0.891）；生理盐水组和西帕依固龈液组间差异有统计学意义（χ2＝5.834，P＝0.016）；益口含漱液组和西帕依固龈液组间差异有统计学意义（χ2＝4.917，P＝0.027），西帕依固龈液组对预防治疗口腔出血的好转率（33.3%）高于益口含漱液组（11.1%）。

3 讨论

3.1 影响口腔细菌定植的因素 不同的护理方式、护理频次、护理液均是口腔细菌定植的影响因素，它们共同为减低口腔细菌定植发挥作用，但3种因素之间并无交互作用。其中护理频次及护理液作用的影响因子高于护理方式（见表1）。采用先冲洗后擦洗法配合益口漱口液进行6h护理1次的口腔护理是较为有效的护理方法。当前，对于各种护理方式的研究络绎不绝，有擦洗法、冲洗法、擦洗与冲洗结合法、机械干预法等，无论是采用何种方法，甚至在各种方法基础上的改良，目的都是使口腔内菌落数减少，降低口腔感染的风险。本研究发现，缩短经口气管插管病人口腔护理间隔时间，口腔护理的效果随之增加，这与黄秀玲等［3］研究相符合，但一方面由于口腔护理的频次与护士在实际工作中的工作量息息相关，还应考虑各医院人力物力实际情况安排妥善；另一方面，对于超过每日4次以上的护理频次会不会有不同结果，还有待于进一步调查研究。目前市面上的口腔护理液形式多样，效果迥异，有清洁作用的、有抑菌的、有杀菌的；有杀细菌，有杀真菌，等等，面对如此多的选择，根据病人病情、感染状况、感染菌种进行有针对性个体化的选择，可使口腔护理达到事半功倍的效果。但对于口腔细菌定植状况的增加与减少，也可能受到其他方面的影响，如病人病情发展、护士操作技术、护士工作态度等，这有待于研究者今后进一步的深层次探讨。

表4 各因素对预防治疗口腔溃疡的情况比较 例（%）

表5 各因素对预防治疗口臭的情况比较 例（%）

表6 各因素对预防出血的情况比较 例（%）

3.1.1 口腔细菌定植与不同的护理方式相关 口腔细菌定植数据显示，先冲洗后擦洗法的护理方式要优于先擦洗后冲洗法，又优于擦洗法。采用棉球擦拭是常规口腔护理的主要方法，此方法难以对牙菌斑有效移除，还使牙缝内存留软垢，颊黏膜皱襞处等死角部位沉积分泌物，而冲洗法通过水流在口腔内不断冲洗，将口腔各部位以及口腔深部的各种污垢清除并随着不断冲洗吸引而排出［4］。因此，将冲洗法与擦洗法相互结合的方式可以扬长避短，大大提高口腔护理质量。然而对于二者结合的先后顺序，本研究显示，先冲洗后擦洗的方式要略高于先擦洗后冲洗，原因可能在于先将护理液在口腔内不断冲洗和震荡，使聚集于口腔内的含病原菌的黏液、血迹及残渣随冲洗液被吸出，再用擦拭棉球将口腔内的牙间隙、齿龈槽及插管的管壁擦洗干净，利用棉球吸水作用将冲洗过程中负压吸引未洗净的分泌物和残留护理液不至于通过口咽部直接下漏和定植菌移行，从而减少和延迟呼吸机相关肺炎的发生，此法对保持口腔清洁、控制细菌病原体在特定部位的寄生繁殖，对预防相关并发症的发生有着重要的意义。

3.1.2 口腔细菌定植与护理频次相关本研究结果发现，对于Bid、Tid和Q6h的口腔护理频次，随着护理频次的增加，口腔细菌定植的数量呈递减，这与相关研究相符合［3］。国外研究报道，应该为机械通气病人2h～4h进行1次口腔护理［5］。目前，相关口腔护理的护理频次尤其是针对经口气管插管病人方面研究报道不多，而超过6h护理1次的护理频次的口腔护理对口腔细菌定植的影响情况有待于进一步分析研究。普遍认为每日2次以上的口腔护理就可以基本维持口腔的清洁程度，减少口腔细菌定植发生和移行。

3.1.3 口腔细菌定植与不同的护理液的作用相关 护理液的选择同样是影响口腔细菌定植的因素之一（P＜0.05），本研究益口含漱液要优于西帕依固龈液，并优于生理盐水。生理盐水对细菌和微生物并无杀菌作用，也无抑菌作用，它只能够稀释和机械冲洗口咽部的病原微生物，效果欠佳。目前，市面上的口腔护理冲洗液形式多样，功能各异。因此，对于重症监护病房中各类病情不一、抵抗力不一、口腔状况不一、感染情况不一、黏膜损伤情况不一的病人应当及时采用个体化的有针对性作用的口腔护理液。

3.2 选择有针对性的护理液对预防口腔溃疡及改善口腔环境有重要意义 由于经口气管插管病人无法进食，因此病人抵抗力普遍较弱，加之口腔分泌物的不断堆积致使口腔的特殊自洁作用不断削弱甚至丧失，口腔内产生硫氨基和氛类等物质进一步引发口腔内的溃疡、口臭、糜烂以及相关口腔感染的症状。本研究对3种护理液临床疗效的对比发现，3种护理液均对维持口腔防御体系有着积极意义，且各有利弊。

3.2.1 3种护理液的优缺点

3.2.1.1 生理盐水的优势与缺陷 由于氯化钠物质容易沉积在口腔黏膜，进而引起上皮细胞脱水皱缩，因此采用生理盐水进行口腔护理时容易引起黏膜出血、口唇干燥等相关症状。本研究使用生理盐水做口腔护理时，对于降低口腔并发症的发生和治疗相关感染症状的效果欠佳，这与相关研究报道相符合［6］。在临床上生理盐水的使用较为普遍，因其成本低廉，使用方便。

3.2.1.2 西帕依固龈液的优势与缺陷西帕依固龈液是一种由原材料加工的合剂产品，其主要成分为没食子，没食子是新疆特色药品中重要的口腔保健药材。有药理实验证明西帕依固龈液有沉淀蛋白质、收敛止血之效［7］。钟良军等［8］认为西帕依固龈液在近10年的运用中消炎效果显著，有持续的抑菌作用，无毒副作用及染色作用。本研究中西帕依固龈液对于止血方面作用较为突出，对于发生出血的病人，推荐使用。

3.2.1.3 益口含漱液的优势与缺陷益口含漱液的主要成分是DP300、茶多酚、甘草甜素，是一种高效广谱的抗菌剂（DP300），长效抑菌达12h，可以抑制牙菌斑的形成。益口含漱液通过在溃疡表面形成保护层，屏蔽了外界的物理化学因素对溃疡损伤黏膜组织的刺激，具有预防口臭、治愈口腔溃疡、预防口腔炎症的作用。本研究中益口含漱液对于预防和治疗口腔溃疡和口臭的效果显著，针对此类病人推荐采用。益口含漱液的生产厂家较多，价格不等，需根据医院或病人实际情况进行采购和使用。

3.2.2 选择合适的护理液对口腔护理可起到事半功倍的效果 护理液的使用因素对预防口臭、改善出血和口腔溃疡方面，差异有统计学意义（P＜0.05）。益口含漱液针对发生口臭及溃疡的病人效果明显，推荐使用；西帕依固龈液针对需要改善出血状况的病人效果明显，推荐使用。目前常用的口腔护理液也有其各自显著的特性，如甲硝唑具有谱广抗菌力强、副反应少、用药方便的优点，尤其对口腔内的厌氧菌有明显的抗菌作用［9］；醋酸氯已定也是近年来研究的热点，其对口腔细菌有杀灭作用，尤其对革兰阳性阴性菌、真菌等均有抑制和杀灭作用［10］；用0.05%碘伏液冲洗或0.5%碘伏液擦洗口腔，碘伏对细菌、芽孢、病毒、原虫都有很强的杀菌效果，且不受pH值的影响，口感好，具有清香味，病人容易接受。碘伏能明显抑制大肠杆菌和表皮葡萄球菌的生长［11］。对于有着各种效果的口腔护理液的选择，护士应当对病人的病情相对了解，对其口腔进行评估，选择有针对性的口腔护理液，以提高口腔护理效果。

3.3 加强重点部位的擦洗有助于提高口腔护理质量，降低并发症

3.3.1 口腔护理中咽部及其周围是常易忽略的部位 本研究者在实验中发现，部分护士在实施经口气管插管病人口腔护理操作过程中对于咽部周围的气管插管管壁末端、颊部以及后臼齿咬合面等部位的重视程度不够。气管插管管壁末端是细菌滋生并容易累积、不易清除的部位，也是在口腔护理过程中容易忽略的部位，应当引起重视。目前涉及咽拭子测定的研究中，均为咽部口腔细菌定植［12－22］，尚无其他部位的研究。对于其插管口腔各个部位的细菌定植状况尚不清楚，在今后的研究中可以选择多个部位之间进行细菌定植的比较，有待于研究者进一步研究发现。

3.3.2 咽部及其周围的气管插管管壁是细菌下移的重要关口 人体呼吸道有着它特殊的自然防御功能，通常情况下气管插管会使呼吸道受到损害，加之插管病人处于头后伸仰卧位的特殊体位，重力作用之下，细菌微生物更容易在气管插管中易被带至气管，部分分泌物流下至声门再从气囊周围的间隙进入下呼吸道，使机械通气并发的下呼吸道感染情况增多。有研究表明继发性咽喉细菌定植和声门下分泌物渗漏与呼吸机相关肺炎的发生有重要关系［23］。有研究证明，约有45%的正常人在其睡眠中会微量吸入自己的口咽分泌物，而在机械通气病人中，尤其是伴意识障碍、术后、鼻饲者等可高达90%［24，25］。气管导管削弱了咽下反射及上呼吸道的过滤防御机能；细菌以生物被膜（biofilm，BF）的形式寄植于气管插管管腔内及管腔附近，能逃逸机体免疫和抗生素的双重杀灭作用，因此气管插管又充当了细菌微生物的安全保护所。所以，作为细菌滋长的最佳温床的咽部及其周围的气管管壁等部位处理应成为口腔护理中的重中之重，着重强调对这两个部位的擦洗的重要性对有效预防感染的发生有积极意义。

3.4 规范经口气管插管口腔护理流程，提高口腔护理质量 经口气管插管的口腔护理是重症监护病房ICU的日常护理项目之一，护士每天都在重复此项工作，但是由于经口气管插管病人通常病情危重且发展变化迅速，机体免疫力的降低，口咽部分泌物增多，加之气管导管与牙垫的阻挡，这些一系列因素增大了口腔护理的难度，因此，护士在操作中常常会采取快速擦洗的方法，机械地完成了口腔护理的任务，然而却大大影响了口腔护理的效果，严重者甚至为病人病情发展埋下了恶果。

对于医院管理而言，不断对经口气管插管口腔护理的操作流程进行合理化规范，资源共享，发现问题及时处理；经常组织临床护士进行各项护理操作行为的强化培训考核；鼓励临床护士在工作中发现问题，找出问题关键，分析原因，优化工作等，这些都是完善经口气管插管口腔护理方面研究的重要组成部分。对于临床护士而言，每个护士都应当清晰知晓和掌握经口气管插管病人口腔护理的流程规范以及注意事项；操作进行中不慌不乱、有条不紊、小心严谨；操作后总结经验，记录好的方式手法以及出现的不足疑惑之处，与其他护士分享讨论，争取使每一次的口腔护理都达到理想的效果，为病人提供真正有效的、高质量的护理服务。

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