负性事件管理路径在护理质量管理中的应用1）

程惠玲，黄行芝，宁晓东，刘 园，解春雪

美国联合委员会国际部（JCI）把负性事件限定为3类情况：住院期间意外死亡、非预期的严重身体或心理损失以及很可能导致危险出现的事件［1］。中国医疗质量指标体系（CQIS）中把负性事件的构成要件定位在3个方面：①非故意的损伤（injury）或并发症（complication）；②导致病人失能、死亡、重复诊疗或／和住院时间延长；③该损伤或／和并发症由于医疗服务管理的原因所致，并非病人本身疾病所致［2，3］。希波克拉底曾经说过：无损于病人为先。保证病人安全是护理工作的基本。护理作为高风险的行业系统，发生差错缺陷有时难以避免［4］。如何采取有针对性的干预措施对负性事件进行有效管理，就保障护理质量而言至关重要。我院自2013年4月构建负性事件管理路径，应用于护理质量管理中，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料

我院属综合性三级甲等医院，开放床位1 649张，设有38个病区，在岗护理人员840人；职称：主任护师3人，副主任护师59人，主管护师171人，护师189人，护士418人；学历：硕士7人，本科481人，专科322人，中专30人。

2 方法

2.1 完善组织建设 建立护理部—科护士长—护士长组成的三级行政管理组织以及护理部—各质控组组长（主要由护士长担任）—各科室质控员组成的三级质量管理组织；成立由护理部主任、科护士长、护理安全组组长组成的护理学术委员会。通过管理组织体系，全面收集全院负性事件。由护理学术委员会每月对所有上报的负性事件进行安全讨论、定性分析，并将委员会定性讨论结果一一反馈至相应科室，将重点案例在每季度《护理通讯》上推荐阅读，供全院护士吸取经验教训。

2.2 确定负性事件管理路径

2.2.1 界定负性事件类型及性质 我院将负性事件界定为17种类型，如用药错误、操作不当、管道问题等；界定为6种性质，包括医疗（护理）事故、严重护理缺陷、一般护理缺陷、护理缺点、隐患、意外事件。

2.2.2 设计运行《护理安全事件报告单》和《负性事件登记本》 2009年2月，全院设计应用《护理安全事件报告单》，每月由科室护士长通过办公自动化（OA）系统上报护理部。2013年5月设计运行《负性事件登记本》，分为“护士填写”和“护士长填写”两项，“护士填写”项目设计简单，仅需护士填写日期、时间、病人信息及简要事件经过，有利于护士随时记录，鼓励护士主动上报护理工作中的质量和安全问题；“护士长填写”要求护士长应用“三现原则”深入工作现场调查事件经过和处理过程，当月内组织全科护士进行根本原因分析（RCA）并制定改进措施。如出现护理事故或严重护理缺陷、意外事件，要求在24h内口头上报，1周内组织讨论分析并制定改进措施后书面上报。

2.2.3 构建负性事件上报路径（见图1）

图1 负性事件上报路径图

2.3 负性事件原因分析 科室每月将收集的所有负性事件按类别汇总，统计出本月科室排名前3位的负性事件，由护士长组织全科护理人员进行根本原因分析，查找出末端原因后，应用“5W1H（六何分析法）”制定改进措施进行系统改进。2013年1月—6月全院负性事件发生频次前3位为：用药错误34例，标本留取问题18例，操作不当14例。护理部通过护士长会议、质量讲评等途径，通过典型案例讲解示范等方式，对全院护士长就如何运用科学的负性事件分析方法如鱼骨图、系统图等RCA方法进行培训，再由科室安全包干人（护理部主任及科护士长每人包干7个或8个科室）现场指导，提高了全院护士长和护士应用RCA的能力。例如：血标本采集错误原因分析图见图2。

图2 血标本采集错误原因分析图

2.4 持续质量改进 我院于2013年5月开始运行“培训、考核、日常运行、质量督导”四位一体的质量管理模式，制定了细化的质量管理工作流程，包括质量调研→分析→改进流程→试运行→培训→考核→正式运行→质量督导→效果评价→进入下一循环。主要应用PDCA的理念和方法进行持续质量改进。例如：针对2013年第二季度各科室负性事件调研分析结果，护理学术委员会制定出致敏药物使用管理规定、标本采集流程、新药入科处理流程、单个／批量医嘱处理流程等，均已在全院通过2个月的试运行阶段，在11月1日正式运行。

2.5 评价方法 比较2013年1月—6月（实施前）与2013年7月—12月（实施后）护士负性事件主动上报率、护士对负性事件上报及处理方法知晓率、护士长和护士对RCA知晓率情况。主动上报率＝主动上报例数÷实际发生例数×100%；知晓率＝知晓人数÷调查总人数×100%。实际发生例数为护士主动上报例数与护士长、科护士长、护理部查房发现而护士未上报的例数之和；调查护士总人数为从30个病区抽N0～N4各1人，合计150人；知晓率通过理论考试和案例分析判定。

2.6 统计学方法 数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 实施负性事件管理路径前后负性事件主动上报率比较（见表1）

表1 实施负性事件管理路径前后负性事件上报率比较 例（%）

3.2 实施负性事件管理路径前后护士对负性事件上报及处理方法知晓率比较（见表2）

表2 实施负性事件管理路径前后护士对负性事件上报及处理方法知晓率比较 人（%）

3.3 实施负性事件管理路径前后护士及护士长对RCA知晓率比较（见表3）

表3 实施前后护士及护士长对RCA知晓率比较 人（%）

4 讨论

4.1 提高了负性事件主动上报率 目前我国多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或轻微引起病人损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故埋下隐患［5］。我院负性事件登记本的设计应用，以发现问题、及时解决问题为目的，不一味对个人咎责，鼓励护士主动上报自己和他人日常工作存在的缺陷差错。由表1可以看出，我院护士的负性事件主动上报率由53.60%提高到84.80%，实现了负性事件主动上报率的大幅提升。

4.2 提高了护理人员对负性事件的认知能力和干预能力 “知信行理论”认为一个人行为的改变决定于两个关键步骤：确定信念和改变态度［6］。负性事件管理路径的最终目的是改进护士的行为，保障病人安全。由于对负性事件缺乏认知，部分护士在负性事件发生时没有纠错的自觉或不知道规范的处理途径与方法。负性事件管理路径，通过清晰的处理流程、真实的案例分析培训、科学的理念灌输等手段，使护士的风险评估能力和安全管理能力得到提高。

4.3 更新管理理念，营造科学管理文化 绝大多数护理缺陷不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，既有个人原因，也有系统原因［7］。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题［8］。通过培训，我院护士长对负性事件科学分析方法知晓率由70.00%提高到98.00%。科学方法打造全新理念，管理者转变了“以罚代管”“错在个人”的管理思路，用科学的分析方法，找出问题的症结点，从流程制度、质量标准等方面进行系统改进。

4.4 整体提升护理质量 负性事件管理路径从调研分析到质量督导、进入下一次循环，通过不断循环、逐步推进、层层深入的运行模式，对负性事件进行全面收集、科学分析、持续改进，流程清晰、环节严谨，便于实际落实。不仅仅只是针对性地解决某一个具体的负性事件或质量问题，更能通过此管理路径挖掘出护理质量管理过程中的共性环节缺陷及具有普遍性的症结点，从而可据此制定出具有普遍适用范围和指导意义的改进措施，来达到整体提升护理质量的目的。

［1］ Wilson RM，Runciman WB，Gibberd RW，etal.The quality in Australian health care study［J］.Medical Journal of Australia，1995，163（1）：458－471.

［2］ Brennan TA，Leape LL，Laird NM，etal.Incident of adverse events and negligence in hospitalized patients：Results of the Harvard medical practice study I［J］.N Engl J Med，1991（324）：370－376.

［3］ Leape LL，Brennan TA，Laird NM，etal.The nature of adverse events in hospitalized patients：Results of the Harvard medical practice study I［J］.N Engl J Med，1991（324）：377－384.

［4］ 来敏，浮淑慧，杨明丽，等.临床护理缺陷分析与危机管理［J］.中华护理杂志，2005，40（12）：922.

［5］ 丁力，姜安丽，叶旭春.护理安全管理新思路［J］.护理管理杂志，2006，6（11）：18－19.

［6］ 尹小兵，钱瑾，梅秋瑜，等.医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关性研究［J］.护理研究，2013，27（2C）：546－548.

［7］ 韩光曙.医院的安全文化与医疗安全［J］.中华医院管理杂志，2004，20（3）：129－131.

［8］ 王玲，张艳.护士在无责呈报制度下主动呈报不良事件的现状分析及对策［J］.护理管理杂志，2009，9（7）：46－48.