体外循环心内直视术后应激性溃疡的个体化防治*

丁静丽 周建良 朱志刚 陈佳 杨威 龚艺 董啸 徐建军

随着体外循环心内直视心脏手术的大量开展以及心脏手术具有创伤大、风险高、手术时间长、体外循环影响复杂、涉及多脏器影响、缺血再灌注损伤等特点，心脏术后胃肠道并发症，特别是应激性溃疡成为现今研究的热点，也是影响患者预后的重要影响因素。本研究通过回顾本院2008年12月-2013年12月体外循环心内直视心脏手术后并发应激性溃疡的30例患者的临床资料，同时结合国内外研究报道，探讨体外循环心内直视术后应激性溃疡个体化围手术期的防治措施与疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年12月-2013年12月本院体外循环心内直视心脏手术后并发应激性溃疡30例患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，其中男17例，女13例；年龄为15～64岁，平均（45.5±8.6）岁。其中心内直视术：心脏瓣膜置换术22例，冠状动脉搭桥术5例，先天心脏病矫治术2例，大血管手术1例。应激性溃疡发生在术后第3天4例，术后第4天2例，术后第5天2例，术后第7～10天21例，术后2周的l例。全组患者中3例既往有消化系统溃疡病史。

1.2 方法 本组30例患者，均积极治疗原发病，包括低心排出量综合征、多器官功能不全等；并且全部采取保守治疗，包括：静脉使用质子泵抑制剂和生长抑素持续静脉泵入；胃肠减压，胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水冲洗，通过胃管注入胃黏膜保护剂、云南白药及凝血酶；应用止血药物（包括止血敏、立止血以及止血芳酸等止血药物）；输血、补液、扩容；急诊胃镜下止血。经积极保守治疗后仍有反复大量出血者，并且短时内输血500～1000 mL仍不能维持循环稳定者及时进行手术治疗，术式为缝扎止血加迷走神经切断术。

2 结果

本组30例患者均行保守治疗，其中1例患者联合手术治疗；经治疗后，29例患者痊愈出院，治愈率为96.7%，1例患者因术后出现多器官功能衰竭而死亡，死亡率为3.3%。

3 讨论

应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是机体在各种严重创伤、危重疾病以及严重的心理障碍等应激状态下发生的急性胃、十二指肠黏膜糜烂、溃疡等病变，其发生率为0.22%～1.2%[1]。SU可导致消化道出血甚至穿孔，并且还可能加重原发疾病；一旦SU合并消化道出血、穿孔，患者病死率高达46%，而未合并出血患者的病死率仅21%，所以，SU的防治极为重要，尤其是预防出现消化道出血、穿孔[2-4]。Berkowitz等[2]于1957年首次报道心脏术后的应激性溃疡。体外循环是心脏直视手术的重要必需条件之一，体外循环心内直视术时，体外循环的过程，使血液在各脏器重新分布，导致胃肠道血流骤降，产生低灌注，使胃黏膜缺血，加上缺血再灌注过程产生大量氧自由基、手术创伤以及全身炎症反应，最终引起黏膜损伤、溃疡形成[3-4]。SU是体外循环心内直视术后严重并发症，一旦发生，将大大增加患者ICU的滞留时间和费用，同时也增加围手术期死亡率。

3.1 充分了解体外循环心内直视术术后应激性溃疡的高危因素 体外循环心内直视术后应激性溃疡是胃肠道血流骤降、手术创伤以及全身炎症等多种因素综合作用的结果；其发生与很多危险因素有关，主要包括：术前患者原有的疾病及严重程度、心功能分级、其他器官情况；手术刺激程度和创面大小；体外循环时间；术前是否有消化系统疾病；术前药物使用情况；术后长期卧床与呼吸机机械通气等[5-6]。

3.2 术中尽量减少胃肠道缺血时间 体外循环是引起术后应激性溃疡的关键危险因素。应激性溃疡出血是CPB心内直视术后严重并发症，由于术中心功能不全，组织灌注不充分低氧血症，酸中毒等导致胃黏膜缺血、缺氧；血中儿茶酚胺浓度上升，消化道黏膜血管痉挛和禁食，H+逆向弥散，胃蛋白酶的自身消化作用均可导致黏膜糜烂溃疡形成。所以，术中尽量缩短低流量低灌注压及转流时间[3]。

3.3 早期发现及及时治疗是体外循环心内直视术后应激性溃疡防治的关键 体外循环术后并发应激性溃疡临床特点是：病情愈重，发生率愈高；一旦发病，病死率很高，多发生在术后2～10 d，由于这类患者往往缺乏典型的临床表现，因而早期诊断比较困难。其主要原因是：这类患者术后常缺乏明确的病史和体征，特别是患者在进行机械通气或在使用镇静剂过程中，还无法表达自己的症状，而患者又因卧床不能进行一系列必要的检查呕血和黑便为其主要症状，常以黑便为主，上腹疼痛常不明显[4]。患者术前亦常无消化道溃疡史动态观察血红蛋白，可提高早期诊断率，如术后血红蛋白持续下降，经输血回升后再次回落，排除其他内出血时，应高度怀疑本病存在。胃镜检查是明确出血来源的首要手段，对本病尤其具有确诊价值。必要时行内窥镜检查以确定诊断及治疗本组病例中后期高危患者采取术后安置保留胃管，定期抽取胃液观察有无出血，方便易行，简单准确，为早期诊断和治疗术后应激性溃疡出血及降低死亡率起到了关键作用。本病目前以保守治疗为主，有时可行内窥镜止血治疗。如经保守治疗无效，可考虑手术治疗，但预后效果欠佳，故手术一定要慎重[5]。

3.4 心脏术后尽早脱离呼吸机和下床活动 研究表明，呼吸机辅助呼吸和长期卧床都会导致胃肠黏膜微循环障碍，缺氧缺血，促进黏膜损伤和应激性溃疡的形成；再加患者禁食后胃酸会对胃黏膜产生强大的刺激作用，并且很多心脏手术后患者需行常规抗凝治疗，这样会加剧已经存在的黏膜出血，最终导致应激性溃疡[6]。

3.5 本病以预防为主 预防的根本措施是积极治疗原发疾病，加强重症监护，尽快纠正缺血、缺氧、电解质紊乱，休克患者及时补充血容量，预防和控制感染，改善体内环境，尽早解除应激状态。术后积极治疗原发病的基础上，强调早期进食，留置胃管便于治疗观察。如早期出现纳差、腹胀、恶心、呕吐、顽固性呃逆和上腹不适甚至腹痛，应高度警惕应激性溃疡的发生。除早期使用质子泵抑制剂外，还可应用H2受体阻滞剂可减少胃酸分泌。口服胃黏膜保护剂，输新鲜血和应用常规止血剂。术后早期还可用碱性溶液洗胃，可防止胃内增多的H+逆向弥散[7-8]。

3.6 个体化综合治疗 术前详细询问有无消化性溃疡病史，常规查大便隐血，术前积极治疗消化性溃疡，待消化性溃疡病情稳定后再行心脏手术，本组3例既往有消化系统溃疡病史患者，均在消化性溃疡稳定后施行的手术；术中注意血压平稳并维持在较高水平，尽可能缩短体外循环和手术时间；术后常规应用质子泵抑制剂，尽早进食及胃肠黏膜保护剂，每天复查血常规、大便常规+隐血、肌酐、尿素氮、转氨酶以及胆红素等生化检测、凝血分析等。长期需呼吸机辅助治疗者应尽早行鼻饲，以降低胃酸对胃黏膜的刺激作用；体外循环过程中施加奥美拉唑可有效改善胃黏膜血流量，提高电位，有效稳定细胞膜功能，加速其修复与再生；儿童可采用米力农静脉泵入，以改善胃黏膜保护水平，缓解黏膜低灌流情况；术中为避免出现低灌注，可给予患者血管扩张剂类药物，以改善微循环。内镜治疗包括内镜下喷立止血去甲肾素盐水；出血灶周围注射硬化剂止血；电凝止血。对于上述方法均无效者，可考虑行手术治疗，但会影响患者的生存效果，故而应慎重考虑[9]。

综上所述，术前详细询问有无消化系统病史，术中尽量缩短体外循环和手术时间，术后常规应用质子泵抑制剂和胃肠黏膜保护剂以及尽早进食，对明确并发应激性溃疡者，采取早发现、早干预的综合个体化治疗；对并发出血者，根据患者个体情况积极采取药物、内镜及手术治疗，可有效预防并降低术后应激性溃疡发生率，提高体外循环心内直视术后应激性溃疡的治愈率，改善预后。

[1]吴孟超.现代手术并发症学[M].西安：世界图书出版公司，2003：527-528.

[2] Berkowitz D，Wagner B M，Uricchio J F.Acute peptic ulceration following cardiac surgery[J].Ann Intern Med，1957，46（5）：1015.

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[4] Tayama E，Hayashida N，Fukunaga S，et al.High-dose cimetidine reduces proinflammatory reaction after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，2001，72（6）：1945-1949.

[5] Sorokina E A，Morova N A，Tsekhanovich V N，et al. Stressdependent lesions of the gastroduodenal mucosa during operations with cardiopulmonary bypass[J].Klin Med （Mosk），2007，85（2）：51-55.

[6]熊伟，袁强，王继相，等.18例体外循环术后应激性溃疡原因分析及对策[J].四川医学，2014，25（3）：1980-1982.

[7]刘晓帆.丹参对应激性溃疡的预防作用[J].中国中西医结合外科杂志，2009，2（1）：50-51.

[8]徐涛，张旬.体外循环心脏直视术后胃肠道并发症4例原因及对策分析[J].当代医学，2009，15（25）：1156-1158.

[9]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中国医学杂志，2008，32（2）：2715-2716.