解剖游离保留面神经应用于腮腺肿瘤手术的临床体会

黄春姐 陈敏军 黄月燕

腮腺是三大涎液腺中最大的涎液腺，涎腺肿瘤占全身肿瘤的0.2%～0.5%，涎腺肿瘤80%发生于腮腺中，腮腺肿瘤中，80%为良性肿瘤，80%为多形性腺瘤[1-2]。手术切除是腮腺肿物的主要治疗方式，腮腺肿瘤根据部位、性质、大小、数量来确定手术的方式，选择适当腮腺良性肿瘤的手术方式，可有效地控制复发率和并发症发生[3]。复发性、多发性以及深叶腮腺肿瘤采用解剖面神经的腮腺肿瘤切除术方式为标准式。本科从2008年1月-2013年12月收治20例复发、多发以及深叶腮腺肿瘤的患者，采用解剖游离保留面神经的腮腺肿瘤切除术，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2013年12月本科收治的20例腮腺肿物患者，其中男13例，女7例，男女比例为1.8：1；年龄26～78岁，平均48.5岁；病程最长15年。腮腺CT加血管造影检查：腮腺肿物大部分有包膜，小部分包膜不完整。肿物直径2.5～12.5 cm，肿物直径≤4 cm 3例，>4 cm 17 例。肿瘤为复发性浅叶腮腺肿物8例，其中深叶处肿瘤2例；腮腺深叶肿物12例。腮腺深、浅叶多发性肿物2例。临床表现主要为耳前、耳后、耳垂下肿块隆起，最大的高达颧弓下缘。病理报告：腮腺混合瘤（多形性腺瘤）12例；Warthin瘤（又称腺淋巴瘤）4例，其中多发性2例；（复发性）基底细胞腺癌1例，无淋巴转移；面后静脉血管瘤1例；腺淋巴瘤并发淋巴结核1例；（复发性）肌上皮瘤1例（最大约12.5 cm×4 cm）。根据肿物情况分析，手术方式均选择解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术治疗方案。

1.2 方法

1.2.1 手术基本情况和切口 20例患者中16例局部麻醉，4例气管插管全麻。做好术前准备，体位为仰卧位，枕后稍垫高，头侧偏向健侧。全麻为气管插管全麻；局部麻醉：用1%利多卡因加0.75%布比卡因各20 mL加5～7滴肾上腺素作神经阻滞麻和周围浸润麻，取Y形切口，从患者耳屏前颧弓根部，顺皮纹沿着耳轮脚前大约1 cm处向下，绕过耳垂，到耳垂下转弯向下平行与下颌支后缘1.5 cm切至下颌角下为第1切口；再在耳垂下切口向上平行耳廓后沟致中下部做第2切口，使第1与第2切口连续成Y形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面向前分离，暴露腮腺浅叶致腮腺前缘，向后分离暴露胸锁乳突肌上半部中线，分离外耳道软骨与腮腺后下缘。

1.2.2 解剖暴露面神经的方法 （1）从主干向末梢支分离：先将腮腺后极向内侧分离暴露乳突，在乳突尖上方1～1.5 cm处，沿相应的腮腺后缘按面神经走向分离腮腺组织，找到面神经主干为白色索状物并认真确认。沿其表面分离将腮腺后缘组织切开，暴露面神经主干，直径约1 mm，长约1～1.5 cm，分出2条分支为颞面干和颈面干。然后沿着颞面干表面分离，逐渐暴露颞支、颧支、颊支到腮腺外缘，再从面神经主干处沿着颈面干表面解剖分离，暴露下颌缘支、颈支，如果肿物在浅叶的将整个肿物和浅叶腮腺组织向下翻下，完整暴露面神经。（2）从末梢追踪至主干：先是找面神经下颌缘支。分离腮腺后下缘，在后下缘中点处找到面后静脉，在面后静脉进入腮腺组织处分离腮腺组织，面神经下颌缘支跨过面后静脉表面向前行走，找到下颌缘支，一般如白色细1号丝线大小，向后顺其走向表面轻柔分离腮腺组织，暴露颈面干致面神经主干，再顺面神经主干分离颞面干，然后分离暴露各分支。

1.2.3 游离保留面神经下切除全腮腺及肿瘤 本研究灵活应用以上2种解剖面神经的方式，将面神经与腮腺组织游离。小心轻拉起面神经，用显微剪刀轻柔地将深面组织与面神经分离，用生理盐水脑棉片保护面神经，分离时其分支之间有更细的分支和毛细血管彼此相连，予细分支之间剪断；游离时比较多毛细血管及毛细淋巴管易出血，要慎用电刀或电凝，可用生理盐水肾上腺素脑棉片轻压切口并分离，特别是复发性肿瘤周围组织有不同程度的粘连；分离剪除组织一定轻柔、细致，避免扯伤或扯断面神经分支，切断腮腺导管并缝扎断端，轻柔游离出面神经下面腮腺深叶腮腺组织及肿瘤并翻出全切除，完整游离保留面神经的主干及其各个分支。若切断或拉断神经，要在显微镜下用10-0的眼科线进行端端吻合术，避免永久性面瘫。

游离保留面神经下切除全腮腺及肿瘤的同时应注意下颌支后缘的下颌后静脉和下颌骨髁颈处的上颌动脉及颞浅动脉，以防大出血，必要时可以切断缝扎。有1例面后静脉血管瘤约6 cm×5 cm，保留面神经，缝扎切断面后静脉，完整地将血管瘤与腮腺一起切除。多发性腮腺肿瘤，同时清除腮腺后下部及腺体边缘的淋巴结，免复发，尽量保留嚼肌筋膜，降低术后并发症[4-6]。切口用甲硝唑和生理盐水反复冲洗干净，放置负压引流管时避开已游离的面神经，然后逐层间断缝合切口。

1.2.4 术后处理 切口3 d内适度加压包扎，3 d后无需加压包扎防感染、对症等药物治疗。术后2～3 d拔除引流管，术后7 d间断拆线，8～9 d可全部拆除。

2 结果

解剖游离的面神经主干平均直径约1 mm，其分支有5支如白色1号丝线大小，分支之间有更细的分支彼此之间相连。术后3 d面神经轻度不全麻痹18例，术后7 d恢复8例，仍有10例面神经个别分支麻痹，术后在2个月内恢复8例。随访3个月～2年，其中1例因切断面神经下颌缘支行吻合术患者，半年后恢复；有1例损伤面神经颧支，左眼睑闭合无力；耳颞神经综合征（味觉出汗综合征）1例；耳垂麻痹18例，1年后恢复；切口均无明显凹陷、无腮腺漏，无肿瘤复发。

3 讨论

腮腺本身是单叶性结构，但临床上常以面神经为界，分为深叶、浅叶两部。从资料可见，腮腺肿瘤男性比女性多发，这可能是吸烟与Warthin瘤发病机制有关，而男性吸烟明显多于女性[7]。可以发生在任何年龄，多发生于30～50岁。

腮腺肿瘤根据肿瘤性质、位置、大小，手术方式有多种，随着人们对腮腺肿瘤病理特点深化认识，了解导致腮腺肿瘤复发的原因，其中解剖面神经的腮腺肿瘤切除术，已成为腮腺肿瘤的标准术式，复发率控制在2%～5%[8]。对于深叶的良性肿瘤或复发性浅叶肿瘤或可分离面神经的低度恶性肿瘤，可以解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术[9]。本文20例患者结合CT检查以及病程的情况，因浅叶的肿瘤都是复发性，肿瘤复发与手术方式有明显关系。其他是深叶和浅叶均有肿瘤的患者，其要求肿瘤根治率高，难接受腮腺漏的并发症，对于体积较大，以及源于深叶的肿瘤采用保留面神经的全叶腮腺加肿瘤切除术为宜[10-11]。选择以上手术方式的解剖游离保留面神经全叶腮腺及肿瘤切除术的病例，不含其他手术方式的腮腺肿瘤的患者。因此正确术式选择使得上述病例术后无复发。

解剖游离面神经找面神经主干是关键。手术中解剖面神经的径路，依肿瘤的部位、大小确定，首先考虑术者的操作习惯和方式[12]。分离解剖面神经是手术关键，而此产生的医源性创伤是创伤性面神经的主要原因[13]。此术式要求要有显微镜及显微技术，时间较长，要求手术医生要有耐力、细心、熟练的腮腺内面神经及血管相关重要解剖知识，手术游离面神经时动作必顺轻柔，用生理盐水脑棉片保护面神经。面神经损伤与手术中面神经暴露的时间、手术的机械刺激以及腺体的缺失程度存在直接关系[14]。

本组20例患者中有16例采用局麻，其优点是术中可以密切与患者沟通观察面神经功能的情况，其中1例拉断下颌缘支后，在显微镜下进行面神经吻合术，手术结束时损伤下颌缘支下唇向健侧歪斜。其他患者术毕闭眼、鼓气、口唇病侧轻微无力，但强用力均可达到正常范围，考虑为术中时间长，面神经暴露水肿所致；多发复发的腮腺肌上皮瘤1例，因其与面神经颞面支粘连明显，颧支无法游离致损伤，术后左眼（术侧）闭合不全约3 mm，随访1年，闭合好转无力。以上患者术后3 d内均有不同程度的面神经麻痹，跟手术暴露面神经时间长有关，同时术后游离面神经在腮腺窝内部分无过多组织保护，患者摇头易继发性损伤，也有术后加压过紧使得游离面神经压迫水肿有关系。面神经损伤与手术方式、肿瘤类型、大小及其与面神经的解剖位置、形态有密切关系[15]。

术后负压引流可明显缩短加压时间，使患者舒适[16]。通过减压消肿、营养神经处理，术后7 d仅10例面神经个别分支轻度麻痹。有8例在2个月内面神经麻痹恢复，面神经吻合术1例，半年后恢复，至今仍有1例复发性肌上皮瘤患者面神经麻痹致左眼闭合无力。20例中术侧无明显凹陷畸形，无腮腺漏，肿瘤无复发，其他轻微并发症患者无治疗要求。

外科手术是治疗腮腺肿瘤最有效的方法，首次术式的选择是否正确关系到患者的预后，在根治肿瘤的前提下，尽可能保存器官的形态和功能[16]。腮腺良性肿瘤的标准术式是解剖保留面神经，将腺叶及肿瘤一并切除。

上述复发性、多发性以及腮腺深叶肿瘤的20例，行解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术，并发症少，无复发，患者满意。

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