倒置LISS治疗股骨近端粉碎性骨折的疗效分析

何劲　孙亚文　谢华　徐中华　罗诚

【摘要】 目的：探讨倒置股骨远端锁定接骨板（LISS）治疗股骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2010年8月-2014年3月应用倒置LISS治疗44例股骨近端粉碎性骨折的患者资料，均为闭合性损伤。AO分型均为31-A3.3型。采用倒置LISS有限切开内固定治疗。记录临床和影像学结果，根据Harris髋关节功能评分标准，评价术后髋关节功能。结果：41例获得随访，随访时间6～28个月，平均13.8个月。1例死于内科疾患加重，2例出现髋内翻畸形，所有病例骨折均愈合，愈合时间为4～8个月，平均6.1个月。末次随访时Harris髋关节评分为86～97分，平均93分，其中优30例，良8例，可3例，优良率为92.7%（38/41）。结论：应用倒置LISS治疗股骨近端粉碎性骨折能够更好的重建外侧壁，避免外侧壁的医源性损伤，具有固定可靠、疗效肯定的优点，是治疗此类骨折的有效方法。

【关键词】 股骨近端； 倒置； 骨折固定术； 内固定器

股骨近端骨折是非常常见的骨折类型，多见于老年人，近年来由于交通事故等高能量损伤增多，累及股骨小转子下的不稳定的股骨近端粉碎性骨折日益增多。

治疗股骨近端骨折传统的内固定器分为两类，一类是以动力髋螺钉（DHS）为代表的髓外固定系统，另一类是以抗旋转型股骨近端髓内钉（PFNA）为代表的髓内固定系统。DHS治疗稳定型的股骨转子间骨折疗效较好，但是不适用于反转子间骨折和转子下骨折，对不稳定型的转子间骨折也有较高的失败率，有报道并发症的发生率高达42%～56%[1]。PFNA虽然适用于大多数的股骨近端骨折，但是也有许多不足之处，PFNA在使用过程中会侵犯股骨外侧壁，造成外侧壁骨折而减少其支撑作用，有螺旋刀片切割穿出和穿入关节的风险，文献[2]报道失败率为4%～14.6% 。

近年来，多项研究从生物力学角度证明了LISS对骨折固定的坚固程度不亚于髓内钉[3]。笔者在近期对在本院使用倒置LISS治疗的44例股骨近端粉碎性骨折中的41例患者进行了随访和疗效评定，旨在探讨倒置LISS治疗不稳定的、累及股骨小转子下的股骨近端粉碎性骨折的近期疗效，希望可以对其手术治疗方法选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年8月-2014年3月本院采用倒置LISS治疗累及股骨转子间和转子下的股骨近端粉碎性骨折患者44例，男24例，女20例；年龄46～78岁，平均59.8岁；右侧25例，左侧19例。损伤机制：交通伤31例，跌伤13例；均为闭合性损伤。合并肋骨骨折，肺挫伤8例，合并上肢骨折9例，合并同侧跟骨骨折2例，其余均为单纯股骨近端骨折。

1.2 骨折的分型 本组所有股骨近端骨折均经过转子部位，累及大小转子，粉碎性骨折均延伸超过小转子下5 cm。AO/OTA骨折分类中均为31-A3.3型。本组病例中，股骨近端外侧壁粉碎15例，纵向劈裂4例。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 入院后进行重要器官的功能检查，积极控制血压和血糖，治疗内科合并症，对全身情况进行评估，提高患者的手术耐受能力，减少手术风险，在3～9 d内进行手术治疗。

1.3.2 手术过程 麻醉采用连续硬膜外或单侧腰麻，所有患者均采用健侧卧位，股骨外侧入路，切口在大转子处沿股骨长轴向远端延长6～10 cm，切开皮下以及髂胫束；股外侧肌纵向切开，有限暴露股骨大转子以及转子下的骨折处，直视下将骨折端复位，在不影响钢板近端植入锁定的情况先固定股骨大转子和外侧壁，尽量保留游离骨块的软组织附着；用骨膜剥离器从近端切口的骨膜外作钝性分离形成骨膜外软组织隧道，选择适合长度的LISS钢板，左侧股骨近端的则选用右侧LISS，反之亦然。股骨LISS钢板沿着股骨外侧骨膜外表面插入，钢板近端位于大转子顶点下1 cm左右，通过A孔向股骨颈方向转入克氏针临时固定，C臂机透视调整钢板至合适位置，并确认骨折端复位良好。在瞄准器的辅助下，远近端各打入4枚锁定螺钉，近端的螺钉要尽可能长，但是不要突破对面股骨颈皮质，以防进入关节腔，术后常规放置硅球引流。

1.3.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染48 h，引流量6～24 h使用低分子肝素抗凝治疗，术后第2天开始下肢主动肌肉等长收缩、踝关节背伸跖屈锻炼和被动的髋关节膝关节锻炼，并逐渐进行直腿抬高锻炼，3～15 d扶双拐下床行走。2～3个月后，根据有连续骨痂通过骨折部位的X线证明开始部分负重（身体重量的10%），并逐渐过度到完全负重。术后采用疼痛规范化管理，能有效提高患者的睡眠和功能锻炼的质量[4]。

1.4 评价标准及随访 股骨近端骨折的功能评价包括髋关节的活动度、步态、疼痛、上楼梯功能等，多数学者采用Harris髋关节功能评价标准[5]。随访方式：通过门诊复查和上门走访的方式进行随访，术后第1、3、6、9、12、15、18个月进行门诊随访或上门走访。随访时指导患者进行功能锻炼，矫正患者不正确的行走方式和拄拐方式，帮助患者理解功能锻炼的重要性。

2 结果

44例患者中闭合复位10例，有限切开复位34例；术前准备时间为3～9d，平均4.5 d；手术时间为60～140 min，平均（82±5）min；术中显性出血为200～450 mL，平均（235±10）mL；术后1例死于内科疾患加重，2例出现髋内翻畸形，所有病例骨折均愈合，愈合时间为4～8个月，平均愈合时间6.1个月。44例患者41例获得随访，随访时间6～28个月，平均13.8个月。末次随访时Harris髋关节评分为86～97分，平均93分，其中优30例，良8例，可3例，优良率为92.6%（38/41）。有1例出现近端锁钉断钉1枚，骨折正常愈合，所有患者均未出现钢板折断。

3 讨论

3.1 累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折的特点 累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折多合并有骨质疏松，闭合复位困难，易引起骨折复位不良，髋内翻畸形，这是引起术后髋痛和髋关节功能不佳的主要原因之一[6]。此类骨折往往伴有股骨近端外侧壁的粉碎性骨折，多项研究证实，完整的外侧壁能够防止头颈部骨块的旋转和内翻，防止螺钉后退切出，对股骨近端骨折的稳定性起着非常重要的作用[7]。由于易引起拉力螺钉过度滑动后退、股骨头中切出、远端股骨干内移等并发症，传统的DHS不适合治疗累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折，也不适用于严重的骨质疏松患者，这一观点已经得到医学界的共识[8-9]。近年来，股骨近端髓内钉凭借其强大的生物力学优势成为股骨近端不稳定性骨折的首选方法，但是，仍然有关于内固定物切割、颈干角丢失、髋内翻畸形的报道[10-11]。对于股骨髓腔狭小，前弓过大，闭合复位困难，外侧壁粉碎型的股骨近端骨折，股骨近端髓内钉有一定的局限性，对于股骨粗隆下的骨折，往往需要加长型的髓内钉或重建钉，远端锁钉瞄准困难的问题常常困扰临床医师，使手术时间延长和放射暴露增加。

3.2 LISS的优势 LISS最早作为股骨远端骨折的微创接骨系统，其生物力学原理是桥接固定和内固定支架的作用，和其他传统的内固定相比有着明显的生物力学的优势，MIPO（Minimally invasive plate oseoynthesis，微创接骨板技术）最大限度的保护骨折端的血供，利于骨折愈合。有研究证明，它的最大承重负荷要高于DHS和PFNA，周期性轴向负荷量实验结果显示：LISS的弹性变形程度明显低于DHS，和PFNA的弹性变形程度无显著差异[12]。

相对于股骨近端解剖型锁定接骨板而言，LISS由于所有的固定螺钉可以在瞄准器下植入，所以可使用更长的钢板，更加符合AO对于桥接固定的“长钢板、少螺钉”固定理念，减少了应力集中导致的断板断钉的并发症的发生。相对于股骨近端髓内系统而言，LISS近端可以提供4～6枚锁定螺钉多角度固定，按每枚螺钉5 mm直径，受力可均匀分散在相当于20～30 mm直径的弧面上，而目前最主流的股骨近端髓内系统PFNA的螺旋刀片最大直径为9 mm，因此LISS对股骨近端固定的抗剪切力更强。尤其是对于累及大转子的骨折或合并严重的转子下粉碎性骨折，骨折近段缺乏PFNA坚强固定的基础时，此种优势更为明显[13]。相对于髓内系统而言，LISS还具有的优点表现在近端螺钉固定技术简单，和远端的应力分散。避免了近端髓内系统常见的螺旋刀片切出、退钉、远端股骨骨折等并发症的发生[14]。同时，经LISS打入的股骨近端螺钉把持力强，能够更好的重建外侧壁，所以能够有效的降低内固定失败率。近年来很多研究证实，微创LISS治疗关节周围骨折，疗效比传统的解剖型钢板更好[15-16]。

3.3 手术技巧 累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折往往闭合复位比较困难，特别是仰卧位时股骨近端外侧骨块受到臀部外展肌群的牵拉而后内侧骨块受到髂腰肌和内收肌的牵拉，无法同时复位，造成复位不良，笔者认为侧卧位有限切开复位仍然符合MIPO的原理，仔细的复位后内侧骨块并尽量使用螺钉固定有利于术后早期的功能锻炼，减少髋内翻的发生率。LISS钢板最初的设计用于股骨远端外侧，倒置使用到股骨近端要注意一下几点：（1）为了符合股骨的前弓，右侧的股骨近端骨折要使用左侧的LISS，反之亦然。（2）钢板要尽可能的长，远端的螺钉要分散，这样才能最大限度的分散应力，骨折远端要有4孔以上的有效固定，避免钢板过短使靠近骨折端的螺钉受到过分集中的应力。（3）由于非近端解剖型设计，钢板放置时可能出现不太服贴现象，此时可在远端使用一枚Schanz螺钉有限的提拉股骨挤压钢板，但不必要追求精密贴服，以免造成骨折端受到钢板变形产生的不良应力。

综上所述，对于累及股骨转子下的股骨近端粉碎性骨折，倒置LISS是一种良好的固定方式，尤其适用于骨折复杂程度高、股骨外侧壁需要复位、粉碎性骨折存在后内侧骨块、股骨髓腔狭小前弓过大等不适于用髓内固定者。但是LISS作为偏心结构固定，患者术后不能过早负重，以防止内固定物的断裂失效，采用倒置LISS治疗累及股骨转子下的股骨近端粉碎性骨折可以获得满意的疗效。

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（收稿日期：2014-07-11） （本文编辑：蔡元元）