肠造口皮肤黏膜分离病人的循证护理

裴新荣，杜月娥，龙菲菲

循证护理又称实证护理，是一种以真实、可靠的科学结果为依据，提出问题，寻找实证对病人实施最佳护理的方法［1］。肠造口皮肤黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良，使皮肤与黏膜分离造成的伤口，是造口术后常见的并发症之一［2］，一旦发生，既影响病人的近期康复又影响其以后的生活质量。因此，将循证护理运用于20例肠造口皮肤黏膜分离的病人。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2009年2月—2012年8月发生造口皮肤黏膜分离病人54例，男39例，女15例；年龄34岁～95岁。将2009年2月—2010年8月34例病人为对照组，将2010年9月—2012年8月20例病人为干预组，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 护理干预 对照组病人采用常规护理（包括营养支持和糖尿病病人的血糖控制、造口的常规护理）和普通换药方法，干预组运用循证护理和湿性愈合敷料进行伤口护理；由造口治疗师统一培训、指导，由2名护理组长进行护理和评价；出院后门诊随诊2个月。

1．2．1．1 提出循证问题 成立循证小组，针对肠造口皮肤黏膜分离发生的原因及处理方法提出循证问题，以减少皮肤黏膜分离和相关并发症的发生。

1．2．1．2 收集并评价证据 主要通过教科书及CINAHL数据库、医学护理网、中国医学会系列杂志、中国科技论文统计源期刊及《循证护理》等查询相关文献50余篇，并对文献进行评价，结合对照组的相关分析、以往的护理经验、病人的病情特点，制定切实可行的护理方案。

1．2．1．3 循证护理实践 ①肠造口皮肤黏膜分离发生的原因。循证支持：皮肤黏膜分离发生在张力过高的情况下建成的造口中，常见原因多为局部感染、腹胀、手术前放疗和营养差［3］；皮肤黏膜分离常发生在术后1周内，一般发生在术后48h［4］。护理干预：术后常规使用腹带，减轻腹部切口及造口周围的张力。常规在术后第1天、第3天、第5天～第6天更换造口袋，注意观察造口情况，及时发现有无肠造口皮肤黏膜分离。干预组20例中有5例术后第1天发现，早期处理愈合良好，无造口内陷和造口狭窄发生，遵医嘱给予肠外静脉营养，待肠功能恢复后，早期给予肠内营养支持，注意24h液体均匀输入，定时监测代谢相关指标。糖尿病病人注意血糖的监测和控制，和糖尿病专科护士合作制订饮食计划，有效控制血糖在7．0mmol／L～10．0 mmol／L水平。本组6例糖尿病病人除1例依从性差外，其余均能配合。②肠造口皮肤黏膜分离发生后易产生的相关并发症。循证支持：造口皮肤黏膜分离一旦发生，必须及时治疗及护理，如处理不当，近期可能发生造口回缩，远期可能由于瘢痕增生，造成造口狭窄，采用湿润愈合理论方法护理，可以有效地减少瘢痕［5］，减少远期造口狭窄的发生。护理干预：评估皮肤黏膜分离范围、创面面积、深度，是否有潜行及潜行的深度；创面渗液颜色、气味及量；创面基底肉芽颜色。伤口评估采用时钟法，用专用伤口测量尺测量面积及深度。运用伤口湿性愈合理论进行伤口护理，表浅皮肤黏膜分离，生理盐水清洗后抹干，局部使用溃疡粉或溃疡贴，或取适当大小藻酸盐填充条填塞与皮肤平，外层涂抹防漏膏，最后粘贴造口袋。深层皮肤黏膜分离：感染伤口彻底清除坏死组织，用生理盐水清洗，抹干后使用爱康肤银，感染控制后改用藻酸盐敷料填充，再贴裁剪合适的凸面底盘并套造口袋（选择康乐保14249凸面底盘，并配套使用1970造口腰带）。早期2d更换1次底盘，感染控制后，皮肤黏膜分离处全部呈红色肉芽组织时，可3d～4d更换1次底盘，直至创面愈合。③注意造口袋的粘贴：造口袋底板必须将伤口全部覆盖，防止肠内容物污染伤口，必要时使用防漏膏。④伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理，适时扩肛。皮肤黏膜分离处在修复过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩肛防止造口狭窄。扩肛时机的选择应在术后1周后开始，如过晚，瘢痕已形成，造口已狭窄，影响扩肛效果。具体方法：修剪指甲，食指戴手套后涂液状石蜡或食用油，先扩开肠管外口，然后慢慢深入到第二指关节上，待3min～5min。根据情况选择扩肛频率，如手指进出自如，可每周1次，如感觉造口有紧缩感则每日1次～3次，且要使用两件式造口袋。

1．2．2 观察指标 观察两组造口皮肤黏膜分离愈合情况：①造口皮肤黏膜分离完全愈合（造口乳头与皮肤平齐或略低，但不影响造口底盘的粘贴）的时间；②造口内陷（造口乳头低于周围皮肤造成造口用品粘贴困难）和造口狭窄（造口排便困难、扩肛难进小指第一关节）的发生率［6］。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS16．0软件进行统计学处理，等级资料和计量资料分别用χ2检验及t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人愈合时间比较d

表2 两组病人造口皮肤黏膜分离愈合情况 例

3 讨论

循证护理是在循证医学的影响下而产生的护理观念，密切了护患关系，推动建立医、护、患合作的“诊治联盟”，从而为病人提供最新、最科学、最有效、最经济的诊疗护理方案［7］。在造口护理工作中发现造口皮肤黏膜分离除感染因素外，多发生在靠近腹部切口处3点钟～5点钟位置，和医生沟通后确定系局部张力过大，改善手术缝合后造口皮肤黏膜分离明显减少。

造口皮肤黏膜分离愈合后易造成造口内陷和造口狭窄。造口皮肤黏膜分离后，造口乳头低于周围皮肤，既使排泄物不易收集又使造口周围皮肤愈合时间过长，造口内陷；瘢痕形成（愈合时间越长瘢痕形成越多）和瘢痕收缩导致造口狭窄。使用凸面底盘配合造口腰带使造口周围皮肤下压，肠黏膜抬高，造口乳头部膨出，改善造口回缩的现象。同时通过皮肤下压，缩小了周围皮肤与肠管间的间隙，有利于防止粪便渗入创面，且能缩短分离愈合时间。

造口皮肤黏膜分离愈合后易造成造口狭窄。爱康肤银由羧甲基纤维素钠和1．2%银离子组成，银离子有助于产生一个抗菌环境。该敷料有杀灭并抑制细菌的作用，同时吸收伤口渗液，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免无效腔形成［8］，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除。本研究结果显示，干预组造口内陷及狭窄发生率均低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0．05），可能与观察例数少有关；但干预组平均愈合时间短于对照组（P＜0．001）。因此，新型湿性敷料的应用，明显缩短了伤口的愈合时间，且减少瘢痕的形成，可有效防止造口狭窄的发生。

造口改变了病人原有的排便方式，病人尚未完全适应，容易产生抗拒、悲观、依赖、甚至绝望的心理［9，10］。当造口出现并发症时，会加重其心理负担，而负性情绪又会影响病人的康复。造口治疗师及时参与护理，解释引起这种造口并发症的原因及治疗目的，利于与病人建立互信关系，另外我们开展了造口病人访视和造口联谊会，起到了较好的效果。

［1］ 李小寒．循证护理资源的获取方法［J］．中华护理杂志，2003，38（1）：65－67．

［2］ 姚晓，谢玲女．肠造口黏膜皮肤分离伤口的护理［J］．护理与康复，2010，9（7）：596－597．

［3］ 张惠芹，朱亚萍，袁秀红．造口皮肤黏膜分离—造口并发症的护理7例［J］．中国实用护理杂志，2006，22（7）：32．

［4］ 喻德洪．肠造口治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2004：195．

［5］ 叶碧芳．实用伤口护理［M］．北京：科学技术文献出版社，1999：3．

［6］ 孙学珍，余光艳，李琴，等．凸面底盘和腰带加压用于结肠造口早期皮肤黏膜分离［J］．护理学杂志（外科版），2011，26（10）：31－32．

［7］ 张小玉．循证护理在提高临床护理质量中的作用［J］．现代护理，2006，12（18）：1682．

［8］ 陈炯，韩春茂，林小玮，等．纳米银敷料在修复Ⅱ度烧伤创面的应用研究［J］．中华外科杂志，2006，44（1）：50－52．

［9］ 梁艳．肠造口病人手术前后心理分析与护理干预［J］．全科护理，2011，9（9B）：2404－2405．

［10］ 万德森，朱建华，周志伟，等．造口康复治疗理论与实践［M］．北京：中国医药科技出版社，2006：195．