气管插管非计划性拔管发生现状和发生时段的系统评价1）

葛向煜，朱晓玲，胡 雁，徐建鸣，秦 薇，潘文彦

气管插管是重症监护领域最常见的维持呼吸道通畅的方法。气管插管非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEX）是气管插管常见并发症之一，是指拔管时机尚未成熟时，病人自行拔除气管插管（SE），以及在对病人实施护理和运送过程中导致意外拔管（AE）［1］。UEX事件可以导致病人出现一项或多项血流动力学改变及（或）呼吸道相关并发症，并导致病人再插管率增加、机械通气时间和ICU入住时间延长［2，3］。本研 究系统 评价国内外 UEX的发生现状和发生时段，以期为临床降低UEX发生率，促进病人安全提供参考意见。

1 资料与方法

1．1 文献纳入标准与排除标准 根据PEO－D确定纳入标准，P（Population）：年满18岁以上入住ICU的气管插管病人；E（Exposition）：发生时段；O（Outcome）：UEX发生率；D（Design）：随机对照研究、类实验研究、病例对照研究、队列研究、描述性研究及案例报告。排除标准：调查儿童UEX发生率的研究、对同时纳入儿童和成人的研究，排除无法单独提取成人资料的研究；对同时纳入胃管、导尿管等气管导管以外的非计划性拔管研究，排除无法单独提取气管导管非计划性拔管病人资料的研究。

1．2 文献检索策略 检索数据库包括Pubmed，OVID ，Web of Kenolenge，CINAHL以及中国生物医学期刊网（CBMdisc）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库。检索词为“unplanned extubation”“accidental extubation”“spontaneous extubation”“inadvertent extubation”“self extubation”“unintentional extubation”“unexpected extubation”“unintended extubation”“treatment interference”“mechanical ventilation”“endotracheal tube”“tracheal tube”“intubation”“Intensive care”“critical care”“非计划性拔管”“意外拔管”“自行拔管”。检索时间为从建库至检索日（2013年4月）。

1．3 文献筛选、质量评价和资料提取研究者按照纳入排除标准对文献进行筛选，并由2位研究员对文献质量进行独立评价后根据评价标准对文献质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。评价标准采用澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）制定的文献质量评价标准［4］进行评价，对纳入的文献提取以下信息：第一作者姓名、发表年份、来源国家、研究设计、研究时间、研究人数、UEX发生率、UEX发生密度（100个插管日发生UEX例数）、再插管率等。

1．4 资料分析方法 采用中位数描述发生率和再插管率的集中趋势，四分位数间距（IQR）描述离散程度。采用构成比的方式描述UEX在高危时间段的发生情况。

2 结果

2．1 文献检索结果 检获文献2333篇，含中文1082篇，英文151篇。依据纳入排除标准，阅读文题、摘要及全文后，最终纳入23篇UEX发生现状相关文献。纳入文献以前瞻性队列研究为最多见，总共研究气管插管病人总数32237例，UEX 1912例。具体研究设计类型、内容及质量评价见表1、表2。

表1 纳入系统评价的病例对照／队列研究一般情况

表2 纳入系统评价的描述性研究一般情况

2．2 UEX发生率和再插管率 文献报道中，统计UEX发生频率的方式有两种，一种是每100例插管病人中的UEX例数（发生率），另一种是每100个插管日中发生的UEX例数（发生密度）。UEX发生率为2．0%～22．5%，最低在荷兰［5］，最 高 在 中 国［12］，M 为 8．7%（IQR 6．50%～10．95%）。（2006年—2011年）UEX发生率为2．0%～15．3%，M为 7．6% （IQR3．4% ～9．6%）；2000年—2005年UEX发生率为4．1%～11．0%，M 为8．5%（IQR7．0%～9．0%）；1990年—1999年UEX发生率为7．2%～19．5%，M 为10．8%（IQR9．0%～14．4%）。显示UEX发生率中位数有下降趋势，出现极端异常值一个，Yeh等［12］的一项前瞻性研究报道，UEX发生率为22．5%。有10项研究报道了UEX发生密度，在100个 插 管 日 中 发 生UEX 0．40例 ～2．60例 ，M 为0．68例 （IQR0．65例 ～1．60例）。UEX中以自行拔管更为多见。

发生UEX后再插管率为10．3%～78．0% （M ＝48．5% ，IQR44．4% ～59．6%），自行拔管后再插管率20．0%～74．0% （M ＝43．8% ，IQR38．4% ～50．6%），意外拔管后再插管率67．0%～100．0% （M ＝80．4%，IQR77．4% ～100．0%），出现温和异常值1个，Jarachovic等［1］的一项前瞻性研究报道，UEX再插管率仅为10．3%。

2．3 UEX发生的高危时间段

2．3．1 夜班 1项前瞻性研究报道，夜班、晚班和白班的UEX发生率分别为43．0%、27．2%和29．7%，但研究没有进一步进行统计学检验［12］。2项前瞻性研究报道，自行拔管发生在夜间更为多见，差异有统计学意义［5，10］。

2．3．2 交接班前后1h 2项前瞻性研究［12，15］1项回顾性 研 究［3］报道，20．8%～27．6%的UEX发生在交接班前后1h。

2．3．3 撤机阶段 有5项研究报道，撤机阶段是发生UEX的高危时间段，在发生UEX病人中，有16．1%～60．3%（M＝49．1%，IQR：25．9%～60．0%）的病人是处于撤机试验过程中发生非计划性拔管［8，15－17，19］。

3 讨论

3．1 文献质量探讨 本系统评价纳入的研究以前瞻性队列研究多见，但是来源于我国的高质量原始研究较少，在文献检索及质量评价过程中发现，国内有部分案例系列研究对UEX的发生率有简单报道，但是这些案例系列研究对于资料的收集及测量方法，样本的纳入标准等均未清晰描述，因此根据JBI文献质量评价标准进行评价后，本系统评价未纳入这部分文献。因此为了能更真实地反映国内UEX的发生情况，需要国内护理同仁开展更多的关于UEX发生情况的高质量研究。

3．2 UEX发生率和再插管率的探讨文献报道UEX发生率变异度较大，但其中位数有下降趋势，这可能与近年来临床开展的质量改进措施有关。在发生率报告文献中，Yeh等［12］报道的22．5%属于极端异常值，超出发生率四分位数差3倍之多，Yeh等认为其研究期间出现的UEX高发生率可能与气管插管病人镇静不足有关，在265例UEX病人中有68例在拔管前发生烦躁，但其中有52例（76．5%）未使用镇静剂，而整个265例拔管病人中，有85．2%的病人没有接受镇静剂治疗，其所报道的镇静剂使用率远远低于其他文献。另外，Yeh等［12］指出护士ICU工作经验不足可能是导致UEX发生率异常高的另一原因，在265例UEX事件中，有22．4%的护士护理工作年限＜1年，39．2%的护士护理工作年限＜2年，86．6%的护士护理工作年限＜4年。

有10篇文献采用非计划性拔管发生密度来表示UEX发生频率，100个插管日中发生 UEX 0．40例～2．60例，显然，其数值变化范围较文献报道的UEX发生率的变化范围更为集中。在计算UEX发生频率时，相对于用气管插管人数为分母的计算方法，UEX发生密度的计算方法还考虑到了病人的插管周期和ICU周转率对发生率的影响，显然更利于对不同ICU病房UEX发生率高低进行比较，因此建议，作为评估ICU护理质量的重要指标，在报告UEX发生情况时，可同时报告UEX发生率和发生密度。

UEX中以自行拔管更为多见，但是意外拔管后再插管率较高，可能是因为发生自行拔管的病人其本身意识水平较高，而且有一部分是在撤机阶段中发生自行拔管，一旦拔除后部分病人可以给予无创正压通气而无需再插管［19］。但是意外拔管是指在对病人实施护理和运送过程中导管意外脱落，这部分病人大多处于完全机械通气状态下，一旦发生拔管后再插管率高，有两篇文献［6，14］报道，意外拔管再插管率高达100%。在研究再插管率的文献中，Jarachovic等［1］报道的UEX再插管率为10．3%属于温和异常值，研究者认为其所报道的再插管率低于其他文献可能与研究对象不必要的拔管延迟有关，其所报道的29例UEX病例中，有24例没有关于撤机流程的医嘱，缺乏撤机指证的评估，可能会导致不必要的拔管延迟从而使得这部分病人一旦发生UEX后无需再插管。

3．3 UEX高危时间段的探讨 夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，因此夜间易发生 UEX［25］。另外，ICU病人病情变化反复，情绪波动大，非计划性拔管事件的发生具有突发性，甚至是一定程度的不可预估性，因此文献报道在床旁监护相对薄弱的交接班时间亦是UEX的高发时间段。

部分文献报道撤机过程中病人容易发生自行拔管，这可能是因为镇静剂停用后病人由于插管或者术后伤口导致的疼痛或不适感增加、对撤机过程不理解、医护人员对病人的解释宣教不到位导致病人烦躁［8，12］，因此建议，在撤机过程中需要注重病人感受，做好心理支持，加强对病人疼痛的评估并做好疼痛护理，反复多次向病人解释撤机的过程以加强病人的配合度［8，12］。

4 小结

UEX事件中自行拔管更为多见，但是意外拔管再插管率较高，而夜班、交接班前后1h及撤机阶段是UEX事件的高危时间段。但是本研究所纳入的文献仅包括中文、英文两个语种，而且鉴于文献质量评价的结果，所纳入的中文文献亦较少。为了进一步预防UEX，建议今后可以开展关于UEX危险因素及预防策略的系统评价及原始研究。

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