全髋关节置换术治疗髋臼发育不良伴骨性关节炎56例

常军，黄俊，徐小智，罗炜，易江琴 （抚州市第五医院外科，江西抚州344000）

髋关节发育不良（DDH）主要是因先天性髋臼发育不良而引起的生物力学改变并逐步发展成为股骨头半脱位、局灶性坏死以及负重部位软骨退化等一系列严重关节性疾病，关节病变随着年龄的增长而日益加重，导致出现严重功能障碍和关节疼痛，从而对正生的生活和工作造成严重的影响。髋关节发育不良的患者临床症状表现为髋关节间歇性的酸胀疼痛，且间歇性内可无症状，严重则关节疼痛加重，活动受到障碍［1］。近几年来，随着医疗技术的发展，髋关节发育不良伴骨性关节炎利用全髋关节置换治疗可使髋关节疼痛得到有效缓解，并使髋关节功能障碍得到有效改善，有效提高了患者生活质量。本研究中，笔者对接受全髋关节置换术治疗的34例37髋臼发良不良伴骨性关节炎患者的临床资料进行回顾性分析，治疗效果满意，现将报道如下。

l 对象与方法

1.1 对象

入选对象共34例37髋，所有患者均符合髋臼发良不良伴骨性关节炎的相关诊断标准。其中，男6例6髋，女28例31髋，患者年龄区间41～68（55.6±1.2）岁。患者临床症状表现为髋关节疼痛严重，关节活动范围有不同程度受限。术前根据Harris髋关节功能评分为29～61分。患者髋臼和股骨头经影像学显示均关节间隙变窄。患者入选后对髋臼发育缺陷程度进行综合评估，结果显示：髋臼角在40～62°（51±2.5°）；按照Perner分型中心边缘角（CE角），其中Ⅰ度（11～35°）11髋，Ⅱ度（0～10°）13髋，Ⅲ度（＜0°）8髋，Ⅳ度（髋关节完全脱位）5髋；11髋为骨水泥型，26髋为非骨水泥型。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前应正确选择手术方式和掌握患者髋臼骨缺损程度，根据患者髋关节前后位X线照片，对CE度和髋臼角的大小进行准确测量。选择假体前应设置好人工髋臼位置，以确保所选择的大小、型号合适。选择非骨水泥人或骨水泥人工假体应根据患者骨质情况而定［2］。此外，向患者解释并说明手术方案及相关注意事项，有利于取得患者信任，帮助患者增强信心，从而积极配合手术治疗。

1.2.2 治疗方法 取患者侧卧位，以髋关节前外侧为手术入路，将骨赘、纤维瘢痕组织及增生挛缩的关节囊切除，但髋臼后方和上方的骨赘应适度保留。针对Ⅲ、Ⅳ度复位困难的患者，这确保外展肌群和大粗隆和的完整，需松解其髋关节周围组织，即内收机和髂腰股等。待确定真臼位置后，于股骨颈于小转子上1.0～1.5cm处截断。如图1所示，对睛Ⅰ度、Ⅱ度髋臼发育不良者，其假体臼的包容和臼窝深度是重点解决的问题，为显露正常臼底，应研磨去掉髋臼底增生的骨质，对于臼锉的研磨方向应引起重视，以避免加重发育不良而致前后壁骨质进一步缺损变薄及臼底骨穿孔。安装时尽可能靠近原髋臼内，确保人工髋臼外上缘在原髋臼的边缘内，假体臼（17髋）采用生物型固定，臼上方骨缺损间隙经试模验证在5mm以内其假体臼（4髋）用骨水泥型进行固定［3］。针对Ⅲ度、Ⅳ度髋臼发育不良者，如图2所示，在保证假体臼安放中心的同时还应解决髋臼止方骨缺损和臼窝深度的问题。因骨缺损较大，需行大骨块植入固定。臼上方拟植骨块大小经试模安放进行确定，通过去除不良骨质和软骨，将股骨头下半部切除，将截面修成如鹰嘴样大的骨块，并将骨块反转使假体臼与外上缘之间骨缺损最宽侧与原股骨距部分相对应。研磨下骨泥后先植入臼关节面和骨块间，后避开髋臼入口用2枚螺钉进行斜向固定。该方法完成骨水泥型2髋，非骨水泥型7髋。有2例高度脱水位患者唇齿性髋臼内安放髋臼假体具有较大的难度，术前、术中对髋臼处骨量进行检查，假臼加深加大后，成功放置42号髋臼假体。为避免复位后张力过大，颈部过长的假体对于髋臼发育不良并伴有下肢有短缩的患者不能使用。另根据患者骨质疏松情况选择骨水泥型股骨柄或非骨水泥型骨柄，一般非骨水泥型适用于人工髋臼［4］。本研究资料中6例年龄较大的患者，骨质疏松较为明显，选择了骨水泥柄股骨假体。

1.2.3 术后处理 术后常规放置引流管，为促进患肢血液循环应使用静脉泵，术后24h引流量低于50ml时将引流管拔除，术后7d鼓励患者行髋关节屈伸、外展锻炼，逐步借助行器或双拐下床活动，3个月后弃拐行走锻炼［5］。

图1 Ⅱ度髋臼发育不良

图2 Ⅲ度髋臼发育不良

2 结果

术后对患者进行为期1～5年的随访。髋关节疼痛症状明显消失，肢体短缩基本矫正，除2例患者因患肢有1cm短缩外。经X线照片显示术后植骨完全愈合，未出现骨块吸收、假体臼及柄松动现象。髋臼角位于35～40°之间，假体CE角＞20°。随访期间记录：下肢深静脉栓塞1例，屈髋活动受限在0～90°2例，髋关节脱位1例，未出现骨折、神经血管损伤等并发症。经Harris髋关节功能对患者术后髋功能进行综合评估，结果显示：优22髋，良11髋，可4髋，差0髋，术后髋关节功能优良率达到89.19%。

3 讨论

在长期临床研究中发现，在成年人髋关节骨关节炎中髋臼发育不良伴骨性关节炎的发病率相对比较高。因髋臼发育不良的异常生物力学作用及形态基础导致髋臼所呈现的病理形态有多种，手术过程中需进行特殊处理。其中影响预后的主要因素包括手术指征的选择、人工假体的选择与安放、髋臼骨缺损的处理等。

3.1 手术指征

髋臼发育不良症状一般出现在中年时期，其进展较为缓慢。因股骨上段、髋周围软组织的继发性病变及髋臼结构性解剖异常，而导致下肢及髂关节功能经全髋关节置换术后难以完全恢复，故对患者实施全髋关节置换手术应慎重，在无明显功能障碍和关节疼痛的情况下不建议实施全髋关节置换。若患者经服药或长时间休息后症状有明显缓解，针对45岁以下患者可行髋表面置换术、髋关节周围截骨等手术。提倡行全髋关节置换手术者，一般针对髂关节严重骨性关节炎及并有功能障碍者。

3.2 假体选择

髋臼发育不良的主要病理改变为股骨头的覆盖不足和髋臼对关节面的对应不良，且在此基础上会继发其他病变，选择髋臼假体类型主要依据髋臼的条件，因此行全髋关节置换术必须根据髋臼发育不良病例的不同病变程度合理选择髋臼假体的类型，有利于保证疗效和减少并发症。在测量髋臼发育不良时，髋臼对股骨头的覆盖率可通过CE角体现出来，本研究中在选择假体和对髋臼的处理方式是按CE角度数分型的Perner分型法［6］。对Ⅰ度病变髋臼，其形态较为正常，但关节面退变，髋臼较浅平或股骨头包容欠佳，可应用常规方式对普通型髋臼假体进行安装。Ⅱ度病变髋臼呈半脱位倾向，且浅平程度较为明显，假体采用臼杯直径≤46mm的小号髋臼假体，可假体臼可得到骨质的包容，具有手术操作简捷等优点，但使用普通型则容易导致松动及不稳定，主要因假体臼覆盖不足所致。Ⅲ、Ⅳ型病变髋臼，将导致股骨头全脱位或向外上半脱位，由于骨缺损及髋臼变形严重，已无法用常规大小的假体髋臼骨质实现有效覆盖，故应植入骨块对髋臼骨床进行修补，使臼床的稳定性和承重区的骨性包容得到解决［7］。充填骨块间隙可用研磨下的骨泥，可减少植骨间隙，有利于保证骨块植入后短时间内愈合。为避免植骨块吸收，植骨块的支撑力是外上方缺损区大时主要考虑的因素，根据其支撑力选择非骨水泥型或骨水泥型，并适当延长负重时间。同时，为避免复位后张力过大，而导致患者有强烈疼痛感或髋脱位，手术仍不能使用颈部过长的假体。应尽量使用非骨水泥型作为髋臼假体，并根据骨质疏松情况决定股骨柄使用非骨水泥型或骨水泥型。

3.3 正确安放髋臼骨缺损的修补和臼假体

Grossman ＆Gustke分型中的外上方缺损为发育不良髋臼骨缺损。骨块的植入不仅是修补缺损，为确保早期假体臼的安放角度不变及避免后期骨块吸收而导致臼体松动，在完成骨结构重建骨愈合之前还需有一定支撑骨作用。对此，笔者针对重度骨缺损患者将股骨头股骨距部分取出做成大小合适的楔形骨块反转植骨，使假体臼外上方承重区与股骨距坚硬部分正对应，缺损骨面与软骨去掉后的弧形骨面相对应。植骨间隙用研磨下来的骨泥进行充填可增加骨床与植入骨块的接触面积，为确保骨愈合应用螺钉对植入骨块进行固定。经本研究表明此方法是简单实用的植骨方法，能够同时解决修补问题并满足其支撑的需求。

［1］ 常德寿 .髋臼发育不良并骨性关节炎的全髋关节置换术 ［J］.医学信息：手术学分册，2008，21（7）：605－606，609.

［2］ 唐虎子，郭鹏 .全髋关节置换术治疗成人髋臼发育不良伴骨性关节炎 ［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，21（6）：1097－1098.

［3］ 郑忠，李超雄，李坚，等 .成人髋臼发育不良伴骨性关节炎行全髋置换术不同髋臼安装方法的力学比较 ［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，21（2）：97.

［4］ 张禹，高波，王琦 .全髋关节置换术治疗Crowe－Ⅰ、Ⅱ型成人髋臼发育不良继发骨性关节炎 ［J］.中国医药科学，2014，2（4）：72－74.

［5］ 郑季南，洪庆南，方钧 .全髋关节置换治疗髋关节发育不良并骨性关节炎的疗效评价 ［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，26（11）：256－259.

［6］ 王亮，黄相杰，高广凌 .人工全髋关节置换术治疗髋臼发育不良继发骨关节炎合并髋部骨折 ［J］.中医正骨，2014，20（3）：134.

［7］ 张峡，周跃，任先军，等 .全髋关节置换术治疗髋臼发育不良 ［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（6）：647－650.