个体化三维塑形钛网与普通钛网修补颅骨缺损疗效对比

陈峥 （武汉大学基础医学院，湖北 武汉430071；荆州市第三人民医院神经外科，湖北 荆州434000）

肖高华 （荆州市第三人民医院神经外科，湖北荆州434000）

季清皎 （武汉大学基础医学院，湖北 武汉430071）

王晓艳 （荆州市第三人民医院神经外科，湖北 荆州434000）

颅骨缺损是颅脑手术的一种常见并发症，较大的颅骨缺损常常需要进行颅骨修补，钛网是目前常用的一种修补材料，现就2009年1月至2012年12月在某市三医院使用个体化三维塑形钛网进行颅骨缺损修补32例，并与2006年1月至2012年12月用普通钛网修补颅骨缺损43例进行比较分析。

1 对象与方法

1.1 对象

2006年1月至2012年12月共有75例患者因颅骨缺损至荆州市第三人民医院神经外科行颅骨缺损修补术，其中32例患者采用个体化三维钛网进行颅骨修补（A组），男18例，女14例；年龄17～59岁，平均年龄（41.1±12.7）岁；缺损部位：额颞部为17个，颞顶部10个，枕顶部5个，缺损面积5cm×5cm～15cm×18cm，平均（130.5±75.2）cm2，颅骨缺损时间为3～14个月，平均（6.3±1.5）月。43例患者采用普通钛网进行颅骨修补（B组），其中男26例，女17例，年龄22～65岁，平均年龄（43.1±11.6）岁，缺损部位：额颞部为22个，颞顶部13个，枕顶部8个，缺损面积5cm×6cm～12cm×15cm，平均（104.5±48.8）cm2，颅骨缺损时间为3～24个月，平均（7.2±1.8）月。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术采用全麻下进行，取原手术切口沿颅骨缺损边缘切开头皮，根据解剖层次分离皮瓣，充分暴露颅骨缺损边缘。使用普通钛网进行修补时，由手术医师将钛网裁剪、塑形，使之适合颅骨缺损形状，一般需半小时左右。将塑形好的钛网覆盖于颅骨缺损上，周边使用钛钉固定于颅骨边缘，钛网翘起处需加用一至两枚钛钉。彻底止血冲洗后，置引流管于皮瓣下，缝合肌肉，帽状腱膜，头皮，引流管24h后拔出。使用个体化三维钛网时，无需术中塑形，直接将钛网覆盖后固定，其他手术操作相同。术后常规使用抗生素治疗，拆线时间为术后7～12d。

1.2.2 观察指标 患者出院后随访半年，包括对外观的满意程度，以及观察有无松动，外形的改变。调阅病历查看相关数据。包括：手术时间（h），植入固定钛钉数量（颗），术后头皮肿胀消退时间（d），伤口愈合时间（d），住院时间（d），外观满意程度（满意、不满意），有无并发症如皮下积液、积血，头皮坏死、感染，癫痫发作，迟发性颅内出血，脑脊液漏，钛网松动、外露等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组患者在平均年龄、性别、缺损范围、缺损时间、缺损部位各项指标比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组病例的一般情况

2.2 两组疗效比较

采用个体化三维钛网组（A组），手术时间为（120±12）min，植入钛钉数量为（10.4±1.2）枚，术后头皮肿胀消退为（3.5±1.8）d，伤口愈合时间为（10.4±2.3）d，住院时间为（16.4±2.6）d，外观满意程度为100.0%，出现4例并发症，为2例皮下积液及2例术后癫痫发作，并发症发生率为12.5%。使用普通钛网组（B组），手术时间为（155±15）min，植入钛钉数量为（14.6±2.5）枚，术后头皮肿胀消退为（7.0±2.1）d，伤口愈合时间为（12.7±2.9）d，住院时间为（15.8±2.3）d，外观满意程度为83.7%，出现并发症14例，分别为皮下积液或积血6例，术后癫痫发作3例，钛网松动外露2例，头皮坏死感染1例，迟发性颅内出血1例，脑脊液漏1例，并发症发生率为32.6%。个体化三维钛网组患者手术时间、植入钛钉数量、头皮肿胀消退时间、伤口愈合时间均小于普通钛网组，外观满意程度高于普通钛网组，住院时间两组无差别，见表2。

表2 两组病例观察指标比较

2.3 两组并发症比较

B组43例中，出现并发症14例，其中皮下积液、积血6例，癫痫发作3例，头皮坏死及感染、迟发性颅内出血、脑脊液漏及钛网松动、外露各1例；A组出现并发症4例，其中皮下积液、积血2例，癫痫发作2例，无头皮坏死及感染、迟发性颅内出血、脑脊液漏、钛网松动及外露发生。A组并发症发生率（12.5%）明显低于B组（32.6%，P＜0.05）。

3 讨论

在各种神经外科手术中，为了达到满意的外减压效果，手术医师往往会选择进行去骨瓣减压术，在严重颅脑损伤患者中尤为普遍。颅骨缺损是颅脑损伤、脑血管意外、颅内或颅骨肿瘤术后常见的后遗症之一。但是随着患者的逐渐康复，大的颅骨缺损也会带来一系列的问题。颅骨缺损后可导致外观变化和骨性防御功能缺陷，还可以造成脑部血液循环改变，脑皮质灌注量减少，导致脑功能紊乱，临床上会引起一系列的神经症状，包括头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无法解释的不适和各种精神障碍［1－2］。

颅骨修补术不仅是恢复了患者原有的颅面容貌，达到了美观的要求，更为重要的是对神经功能有明显的改善［3－4］。颅骨修补术后解除了大范围因颅骨缺损区域受大气压和引力影响引起的塌陷，稳定了颅内压的生理平衡，松解硬脑膜与皮瓣的粘连，解除皮瓣对缺损部位脑表面血管的牵拉和压迫，从而改善脑组织血流动力学，促进患者的神经功能的康复［5］。Sakamoto等利用CT灌注成像技术观察到颅骨缺损患者修补术后缺损同侧和对侧脑血流明显提高［6］，随着脑脊液动力学紊乱的纠正，脑血管储备能力的恢复，脑葡萄糖代谢的增加，患者的神经症状可完全消失或部分改善［7］。因此，很有必要对大范围的颅骨缺损患者行颅骨修补术。

颅骨修补术的手术技巧无特殊性，关键是修补材料的选择，合适的材料往往决定修补手术的预后。颅骨修补材料大致可分为两种，一种是自体颅骨，一种是异体材料。自体颅骨由于无排异，组织反应轻，不用塑形，而且几乎不会发生感染、积液等其他异体材料常见的并发症，从理论上来说应该是最适合二期颅骨修补的材料［8］。但自体颅骨的保存问题一直无法妥善解决，最初自体颅骨被保存在患者的皮下组织，如头皮下，或腹壁或大腿皮下，但是操作较繁琐，保存过程中会增加患者痛苦，而且会存在骨质吸收，引起骨瓣变小变薄，影响术后效果。目前很多学者正在研究深度低温状态下保存自体颅骨，低温状态下颅骨可保持骨细胞活性，颅骨修补后骨瓣能和周围骨质融合，尤其适合于儿童颅骨缺损患者［9］。但由于超低温保存颅骨需要特殊设备，因此也有局限性［10］。有机玻璃板、医用硅胶涤纶丝网、陶瓷、骨水泥、高分子聚合材料也曾一度被人用于颅骨修补，但这些材料的组织相容性不高，会造成术后皮下积液，术后感染，而且强度欠佳，现在临床已基本不用［11］。

钛合金金属板自1961年开始使用至今，是目前应用最为广泛的合金材料，钛网由于其生物相容性好，致炎致敏性低，无毒，耐腐蚀，组织反应性小，具有良好的延展性和力学特性，已成为主流的修补材料［12］。但是普通钛网是标准化生产线下的产品，大小及弧度是固定的，比如8cm×10cm，12cm×15cm等等。而颅骨缺损患者的缺损部位及大小不是一样的，只能在手术中根据颅骨缺损的大小及部位，由手术医师在术中手工通过特殊剪刀反复比对、裁剪、塑形，增加了手术医师的劳动强度及手术时间，而且塑形的标准难以把握。为了尽量将钛网贴合骨窗，须将钛网人为的挤压并扭曲，破坏了钛网的完整性，减低了其强度，使边缘成角，有时术后会发生中心凹陷，周围翘起的情况，慢性切割头皮组织会引起头皮疼痛，严重时会导致钛网边缘刺破头皮引起钛网外露，引起脑脊液漏甚至感染［13］。对于比较大的颅骨缺损，特别是接受额颞顶外伤性大骨瓣减压术的患者，颞窝，额骨颧突，顶结节等颅骨不平的部位经过术中塑形后仍无法令人满意，往往无法达到患者的美观要求。由于不是和原颅骨完全一样，术后会造成头皮的张力过高，皮下容易积液，造成伤口延迟拆线，愈合欠佳等情况。

随着科技的发展，特别是数字技术在医疗卫生领域中的广泛应用，目前可以利用计算机三维塑形技术，通过多排CT进行薄层扫描取得缺损颅骨的三维模型数据，厂家根据数据进行颅骨三维重建制作颅骨缺损的原始模型，根据模型缺损的面积，由专业数字机床剪裁制作出钛网，然后术中直接将塑形好的钛网根据解剖位置使用钛钉固定于缺损部位，减少手术时间。本研究中使用个体化三维塑形钛网进行颅骨修补组平均手术时间为120min，较使用普通钛网组手术时间明显缩短30min左右，降低了手术风险，减少感染机会。同时由于是完全仿照自体颅骨设计，对于额骨、眶上缘、颞窝处的颅骨缺损，个体化三维钛塑形钛网能够最大程度符合生理解剖形态，使修补后外观更加自然，术后外观满意度也高［14］。本研究中使用三维塑形钛网术后患者对外观满意度为100%，明显高于使用普通钛网修补组。由于三维塑形钛网与颅骨连接更加吻合，钛网不易翘起，使用少量的钛钉即可固定钛网，需要固定钛钉数量也可以减少，减少了病人费用。本研究病例中，使用个体化三维塑形钛网组修补手术中，使用钛钉数量平均为10.4枚，远远低于使用普通钛网修补组的14.6枚，尽管钛网塑形需要一定费用及时间，但使用钛钉数量的减少完全可以抵消这部分费用，而且两组病人的住院时间在统计学上并无差异。

无论是三维塑形钛网还是普通钛网修补颅骨缺损，并发症仍然存在，最常见的为皮下积液以及感染，还有术后癫痫发作、继发性颅内出血、头皮感染、脑脊液漏、钛网外露以及术后局部疼痛等等［15］。从本研究来看，并发症主要有皮下积液及癫痫，但三维塑形钛网的并发症发生率（12.5%）较普通钛网发生率（32.6%）低，而且尚未发生钛网松动外露等严重情况。

总之，个体化三维塑形钛网修补颅骨缺损手术时间短、植入钛钉数量少，恢复快，塑形效果好、并发症少，明显优于普通钛网。

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