儿童系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血一例

刘 力 马继军 李 赫 王春祥 胡 坚

1 病例报告

患儿 女，12岁。主因眼睑浮肿伴间断发热1月余，出现肉眼血尿4 d，于2013年6月2日入院。患儿于入院前1个月出现发热，中高热，伴眼睑浮肿，无脱发、皮疹、口腔溃疡、咳嗽、腹痛、头痛、关节疼痛，至入院前4 d出现肉眼血尿。既往体健。查体：营养中等，发育正常，神志清楚，面色苍黄，呼吸平稳，面颊无皮疹，上肢散在瘀斑和出血点，眼睑浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，心率95次/min，腹软不胀，肝脾未及，双踝关节及足背略肿胀，血压110/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心电图示正常。胸片示心肺膈无著变。B超示双肾实质弥漫性增大，右肾108 mm×38 mm，左肾112 mm×53 mm，皮髓质界限欠清晰，腹水，肝脾未见异常。血常规：血红蛋白（Hb）82 g/L，白细胞（WBC）6.8×109/L，中性粒细胞（N）0.65，淋巴细胞（L）0.29，血小板（Plt）70×109/L，网织红细胞（Rec）0.05；尿常规：尿相对密度1.020，蛋白+++，红细胞+++，潜血+++。抗核抗体谱ANA 1∶3 200，均质型，胞浆颗粒型，SSA++，ds-DNA+++，Nuc++，His+++，Rib++；出凝血时间正常；红细胞沉降率（ESR）81 mm/1 h；Coombs试验阴性；IgG 16 900 mg/L，IgA 1 490 mg/L，IgM 2 210 mg/L，IgE 42.8 mg/L，C3 263 mg/L，C4 24 mg/L；电解质正常；肝酶及肌酐、尿素氮正常；血培养、内毒素、真菌、结核、EB病毒、支原体等病原学检查无阳性发现。按照美国风湿病协会（ACR）1997系统性红斑狼疮（SLE）分类标准，诊断：SLE、狼疮性肾炎。住院第3天给予甲泼尼龙0.5 g/d连用3 d冲击治疗，期间除血压波动外无其他不适。第8天出现发热，体温38℃左右，伴随咳嗽，查体双肺呼吸音清，未闻及啰音，复查血常规示：Hb 69 g/L，WBC 12.9×109/L，N 0.77，L 0.2，Plt 21×109/L，给予头孢呋辛80 mg/(kg·d)抗感染治疗，体温很快降至正常，仍有咳嗽，自诉咽部异物感，痰中带少许血丝。住院第13天咳嗽加重，痰中带少量鲜血，自诉憋气，查体双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，复查胸片示双肺渗出性病变（图1），查肺CT示双肺散在多发云雾状高密度影及磨玻璃影（图2）。查痰含铁血黄素巨噬细胞（+）；血气分析：pH 7.49，剩余碱（BE）3.1 mmol/L，p(O2)55 mmHg，p(CO2)35 mmHg；复查血常规示：Hb 62 g/L，WBC 12.27×109/L，N 0.82，L 0.13，Plt 208×109/L。考虑患儿出现弥漫性肺泡出血（DAH），再次给予甲泼尼龙0.5 g/d连用3 d冲击治疗，并输注洗涤红细胞2 U，环磷酰胺0.8 g。咳嗽咯血症状逐渐缓解，肺部体征很快消失，住院第20天复查肺CT较前好转（图3），住院第24天复查胸片示心肺膈无著变（图4）。患儿出院后门诊随诊，口服泼尼松治疗，每月给予环磷酰胺静注2次，病情平稳，未再出现病情活动。

2 讨论

DAH最早由Osier在1904年报道，见于多种疾病，可由多种原因造成，如凝血功能障碍、感染、药物和自身免疫。其发病机制是免疫介导的肺泡毛细血管炎造成毛细血管基底膜破坏，红细胞进入肺泡腔导致DAH[1]。DAH病理改变多为非特异性，包括间质性肺炎、透明膜形成、肺泡坏死、水肿以及微血管血栓形成，80%患者可见肺微血管弥漫损害。DAH是SLE少见而危重的并发症，发生率约占SLE的0.52%～5.7%，病死率高达62%以上[2-3]。呼吸困难、双肺浸润性病变伴与咯血量不符的快速进行性贫血是DAH的重要征象[3]。

本例患儿入院时以肾脏和血液系统受累为主要表现，治疗过程中出现发热咳嗽痰中带血，随后出现憋气、咯血及肺部湿性啰音，结合血红蛋白进行性下降及肺部CT诊断DAH。再次给予大剂量甲泼尼龙冲击及环磷酰胺治疗，病情得到控制，肺部体征迅速消失，影像学短期内复查也见好转。笔者分析患儿存在院内呼吸道感染，诱发原发病活动，出现肺部并发症。由于SLE患者更容易被认为合并肺部感染，从而延误DAH的诊断，并导致错误的治疗。DAH作为SLE的严重的致死性并发症，临床医生需要引起重视并与肺部感染相鉴别。

SLE并DAH的治疗目前主要是大剂量甲泼尼龙冲击治疗，联合应用免疫抑制剂及静脉注射免疫球蛋白。对于常规激素及免疫抑制剂无效者，采用血浆置换疗法取得很好效果[4]。近年来免疫吸附也用于治疗SLE合并DAH，在膜式血浆分离的基础上用血液灌流原理，清除血浆内异常免疫球蛋白的效率较普通血浆置换高，能更有效地减轻炎性反应[5]。Pinto等[6]报道用利妥昔单抗成功治疗SLE并难治性DAH患者1例，并指出其可作为对常规免疫抑制剂耐药患者的有效药物选择。

Fig.1 Chest radiograph showing bilateral pulmonary exudative lesions图1 胸片示双肺渗出性病变

Fig.2 CT images showing bilateral pulmonary scattered multiple cloud like high density shadow and ground glass opacity shadow图2 CT示双肺散在多发云雾状高密度影及磨玻璃影

Fig.3 CT images showing better absorption at 10th day of hospitalization图3 住院第20天后复查肺部CT提示好转吸收

Fig.4 The chest X-ray showing no change in cardiopulmonary and diaphragm at 24th day of hospitalization图4 住院第24天后复查胸片提示心肺膈无著变

[1]Crestani B.The respiratory system in connective tissue disorders[J].Allergy，2005，60(6):715-734.

[2]施宏莹，林玲.系统性红斑狼疮并弥漫性肺泡出血四例[J].中华风湿病学杂志,2013，17(3)：215-216.

[3]Shen M,Zeng X,Tian X,et al.Diffuse alveolar hemorrhage in system⁃ic lupus erythematosus：a retrospective study in China[J].Lupus,2010,19(11):1326-1330.

[4]Claridge S，Das P，Dorling A，et al.Plasmapheresis as rescue thera⁃py for systemic lupus erthyematosus-associated diffuse alveolar haemorrhage[J].BMJ Case Reports,2011 Mar 15；2011.doi:10.1136/bcr.02.2011.3893.

[5]鲍浩，李世军.免疫吸附治疗系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2006，15(6):584-589.

[6]Pinto LF,Candia L,Garcia P,et al.Effective treatment of refractory pulmonary hemorrhage with monoclonal anti-CD20 antibody(ritux⁃imab)[J].Respiration,2009,78(1):106-109.