PFNA治疗老年外侧壁不完整型股骨转子间骨折的疗效分析

杨国跃 江 汉 韩立强 江 毅 贾 健

随着我国进入老龄化社会，老年骨质疏松引起的股骨转子间骨折日益增多。调查数据表明，1990年全球因骨质疏松症继发髋部骨折的患者为166万，预计2050年将达626万[1]。老年股骨转子间骨折患者的病死率为15%～20%，死因主要是骨折后长期卧床导致坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮或并发内科疾病[2]，因此老年股骨转子间骨折患者最大的风险不是骨折本身而是骨折导致的骨折病或并存疾病的恶化。手术治疗股骨转子间骨折可以使患者早期下床锻炼，减少骨折病的发生并明显降低病死率。老年患者骨质疏松严重，股骨转子间骨折比较复杂，尤其股骨外侧壁不完整者，处理比较困难。2010年1月—2012年7月笔者采用股骨近端髓内钉-螺旋刀片 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗伴有股骨外侧壁骨折的股骨转子间骨折25例，效果良好，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组25例中男11例，女14例；左侧12例，右侧13例；年龄74～86岁，平均（82.2±5.6）岁。合并糖尿病13例，高血压12例，冠心病8例，下肢动脉闭塞2例，肺心病1例。受伤原因：生活伤19例，坠落伤2例，交通伤4例。按骨折AO分类标准分为A2型8例，A3型17例，所有患者均行三维CT检查。

1.2 手术方法 2例A2型在行动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）术中出现医源性股骨外侧壁骨折而转为PFNA内固定，其余患者均采用闭合复位PFNA内固定治疗。PFNA内固定方法：采用全身麻醉，使用牵引床，平卧位，健肢外展，患肢内收10°～15°，C臂X线机透视，辅助牵引床复位，如复位困难可应用Schanze钉等复位工具。自大转子顶端3～5 cm处向近端切开，切口长约5 cm，暴露大转子尖端；进钉点位于大转子尖端稍内侧，侧位上的中前1/3交接处；向内偏斜6°进针，透视下证实导针位于股骨髓腔内，打开股骨皮质、扩髓，手动插入髓内钉；安装近端套筒，通过透视使螺旋刀片导针保持130°颈干角和15°前倾角，确保其位于股骨颈中心；确认导针位置后测深，11 mm空心钻扩孔，连接并安装螺旋刀片，使其尖端位于股骨头软骨下至少5 mm，尖顶距（tip-apex distance，TAD）小于25 mm；远端锁定，拧入尾冒，冲洗伤口，逐层缝合，术毕。

1.3 术后处理及随访 术后第1天即行髋、膝、踝主动活动，并建议股四头肌等长收缩练习；并应用低分子肝素钙抗凝治疗，部分患者同时采用抗栓泵防止下肢深静脉血栓形成。术后3 d离床不负重练习，术后2周足尖部分负重，术后4～6周完全负重练习。术后1、6周，3、6、12个月门诊复查并摄髋关节正侧位X线片，通过X线片及临床检查判断骨折愈合时间，并记录并发症及相应转归。所有患者手术前后及随访时采用Harris评分[3]评价手术疗效。

2 结果

手术时间40～110 min,平均（76±32）min；手术出血50～200 mL，平均（130±70）mL。25例均获得12～46个月完整随访，平均（30.8±9.1）个月，骨折均获得愈合，X线片示骨折愈合时间12～24周，平均（11.3±4.8）周，见图1。18例基本恢复术前患侧下肢功能；2例因存在膝关节骨性关节炎，患肢功能较伤前减退，需要助行器辅助行走；3例出现患肢小腿肌间静脉血栓，抗凝同时延长制动时间，术后4周能基本正常行走；1例于术后2个月行走练习时，再次摔倒致股骨髓内钉远端骨折，再次入院，X线片显示转子间骨折尚未愈合，更换加长型PFNA，术后14周转子间骨折与股骨干骨折均愈合；1例死亡，术后6个月骨折已愈合，生活基本能够自理，术后13个月时因脑出血，持续昏迷20 d后因多脏器衰竭死亡。所有患者均未出现切口感染、骨不连及内固定失效等并发症。根据Harris功能评分：优14例，良8例，可2例，差1例，优良率为88%。

Fig.1 X-ray and three-dimensional CT images showing typical case before and after operation图1 典型病例手术前后X线片及三维CT图（患者女性，76岁，摔伤致右髋疼痛，活动受限6 h入院，髋关节正侧位像提示右股骨转子间骨折，三维CT显示骨折累及股骨外侧壁，行闭合复位PFNA固

定术，术后14周髋关节正侧位显示骨折位置良好并已愈合）

3 讨论

切开复位DHS内固定术是A1.1-A2.1稳定型骨折的治疗金标准；2004年，Gotfried[4]对DHS治疗不满意的24例患者进行回顾分析，所有患者术前骨折分类均为A2型，但术中或术后恶化为更严重的A3类型，其分析大粗隆外侧壁不完整是导致DHS内固定失效的主要原因。2005年，Im等[5]对66例稳定型股骨转子间骨折患者进行为期1年的随访，结果9例发生复位丢失，均发生了外侧皮质骨折，其中6例发生在术中，3例发生在康复中，而复位稳定的57例中仅1例术中发生外侧皮质骨折，该研究证实股骨外侧壁是影响股骨转子间骨折稳定性的重要因素。

外侧壁不完整的骨折类型主要包括反转子间骨折、横行的转子间骨折及外侧壁冠状面伴随骨折线的顺转子间骨折，笔者建议用髓内固定。Palm等[6]对214例DHS治疗股骨转子间骨折进行回顾性研究，结果A2.2和A2.3型（均相当于不稳定型顺向斜形转子间骨折）患者中，有31%发生了外侧壁骨折。A2.2和A2.3型为外侧壁骨折高危类型，此型骨折笔者也建议使用髓内固定，可降低医源性内固定失效的风险。

髓内钉内固定术多采取闭合复位，不剥离骨折端的骨膜和软组织，不强求骨折块的解剖复位，血运得到保护，手术创伤小。髓内钉能更可靠地对抗沿股骨距传导的应力，应力传导更靠近重心、力臂较短，并可防止股骨干内移。这使髓内钉相比髓外固定系统更具有生物力学优势。Gamma钉是经典髓内固定系统，与动力髋螺钉相比，Gamma钉固定力臂短，载荷传递更合理，但是其抗旋转作用不足，而且远端锁钉与主钉尖端距离较近，易产生应力集中，导致股骨干骨折。PFNA克服了Gamma钉的缺点，近端增加了一枚防旋螺钉，远端锁定与钉尖的距离加长至58 mm，实现了弹性固定，降低了股骨干骨折等并发症。2枚螺钉固定股骨颈的装置经常出现防旋螺钉切割、加压螺钉退钉等并发症称为“Z”效应[7]。PFNA的设计实现了一个部件同时完成稳定支撑和抗旋转两种功能。螺旋刀片在打入过程中，刀片旋转、填压骨质，其尖端宽大的接触面积与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，使股骨头颈获得坚强的内固定，此设计尤其适合于骨质疏松的老年患者。螺旋刀片与主钉之间自动锁定，抗旋转作用更强。刀片可于主钉孔中滑动，实现了骨折端的加压，从而促进骨愈合。李连铭[8]对动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效进行比较，认为髓内固定可以应用于绝大部分股骨转子间骨折，特别是不稳定性骨折的主要治疗手段，PFNA体现了微创概念，尤其适合应用于高龄、基础疾病较多的老年人。

PFNA植入过程中由于患者肥胖或手术铺巾影响，扩髓钻的插入、扩髓以及髓内针插入等操作都会使大粗隆顶点的开口逐渐扩大并外移[9]，为了对抗这种变化，进针点应更偏内侧一些，否则容易导致骨折近端内翻和股骨头内拉力螺钉位置偏高。老年患者骨质疏松加重，骨皮质变薄，而中段骨皮质的变薄也通常以前侧为主；因此，老年患者髓腔前弓往往更加明显，笔者建议进针方向正位应适当偏向前内侧，减少股骨前侧皮质穿透的风险，这一点在应用加长型髓内钉时尤为重要。

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[4]Gotfried Y.The lateral trochanteric wall:a key element in the recon⁃struction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2004,(425):82-86.

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[6]Palm H,Jacobsen S,Sonne-Holm S,et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures:an important predic⁃tor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(3):470-475.

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[8]李连铭.动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效比较[J].天津医药，2012,40（4）：398-399.

[9]张捍军，赵承斌，吴垠，等.防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2012，20(16):1441-1444.