疾病不确定感对冠状动脉搭桥患者呼吸功能锻炼依从性及术后康复的影响

宁艳娇 林 梅 李艳丽

冠状动脉旁路移植术（CABG）作为冠心病的主要治疗措施之一，在有效治疗疾病的同时，也给患者带来较强的应激反应，术后常伴有呼吸系统的并发症，导致患者不能预测疾病的发展和预后，缺乏确定与疾病有关事物的能力，即产生疾病不确定感。研究证实：疾病不确定感可影响患者的心理调节和适应能力，增加患者患病过程中的压力，甚至影响疾病的转归[1]。本研究旨在分析CABG患者的疾病不确定感对呼吸功能锻炼依从性及术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法抽取2012年8月—2013年6月在我院心外科住院患者185例，纳入标准:冠状动脉造影检查诊断为冠心病；首次行CABG术；无精神疾病及严重认知障碍；具备一定的阅读理解能力。排除标准：不愿参加本研究；合并心脏瓣膜病、房颤、慢性阻塞性肺病、肝肾功能不全等严重躯体疾病；心绞痛发作频繁，不适宜进行6 min步行试验（6MWD），最终纳入108例患者，其中男71例，女37例；平均年龄（63.26±8.83）岁；病程大于1年者59例，小于1年者49例；自觉症状严重程度：轻度59例，中度9例，重度40例，文化程度：小学及以下27例，初高中49例，大专及以上32例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集工具 （1）一般资料调查量表。由研究者自行设计，包括性别、年龄、学历、病程、自觉病情严重程度等。（2）Mishel疾病不确定感量表（MUIS）。包括33个条目(此量表的第15个条目不计分)，分为4个维度，即不明确性维度（13个条目）、复杂性维度（7个条目）、信息缺乏维度（7个条目）、不可预测性维度（5个条目）；采用Likert五级评分法，32.0～74.7为低水平，74.8～117.4为中水平,117.5～160.0为高水平，该量表的内在一致性信度Cronbach’a值为0.865，内容效度为0.92，在国内被广泛应用于癌症和各种慢性病。（3）呼吸功能锻炼依从性量表。此量表在查阅文献及咨询专家的基础上设计，共有15个条目，设完全依从、部分依从、不依从三个选项，采用三级评分法，总分范围15～45分，得分越高说明依从性越好。

1.2.2 资料收集方法 患者于入院第2天填写疾病不确定感量表，量表由研究者发放，采用统一的指导语指导患者填写。完成量表后，所有患者均接受由研究者提供的呼吸功能锻炼指导，患者完全掌握后，由研究者每天评价呼吸功能锻炼依从性情况，最终依从性得分为各天得分之和的平均值；术后记录患者呼吸机使用时间、监护时间、术后住院时间,由同一医师对患者进行超声心动检查，记录手术前后的左室射血分数（LVEF）；入院第1天及出院前1天测量患者6MWD的距离，并做详细记录。

1.2.3 呼吸功能锻炼方法 患者除接受病房护士提供的心脏外科常规护理之外，入院第2天由研究者指导患者呼吸功能锻炼方法:包括缩唇呼吸、腹式呼吸、人工阻力呼气训练、全身性呼吸体操、有效咳嗽等，采用亲身示范及图片展示等方法，同时讲解每一种锻炼方法的作用及有效锻炼后可达到的效果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0对数据进行统计分析，计量资料以±ss表示，组间比较采用方差分析，组间多重比较采用SNK法，计数资料采用χ2检验，将疾病不确定感与呼吸功能锻炼依从性进行Pearson相关分析，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CABG患者疾病不确定感情况 108例CABG患者的疾病不确定感得分为(95.51±9.48)分，复杂性维度(16.70±3.26)分，不明确性维度(41.23±6.21)分，信息缺乏维度(19.24±3.41)分，不可预测性维度(17.94±2.65)分；根据疾病不确定感情况得分将患者分为3组：70.0～89.0分为偏低组，90.0～109.0分为中等组,110.0～129.0分为偏高组，3组患者一般情况比较差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of general parameters between three groups of patients表1 3组患者一般情况比较

2.2 CABG患者呼吸功能锻炼依从性情况及其与疾病不确定感的关系 依从性总分为33.05±7.42，时间依从性得分为11.69±2.56，次数依从性得分为11.11±2.71，规范依从性得分为10.31±2.86，呼吸功能锻炼依从性与疾病不确定感及其各个维度呈负相关，见表2。

Tab.2 The correlation between the uncertainty in illness and compliance of respiratory function exercise表2 疾病不确定感与呼吸功能锻炼依从性的相关性（r）

2.3 3组患者呼吸功能锻炼依从性及术后康复情况比较 偏低组术后呼吸机使用时间、术后监护时间均少于中等组及偏高组，呼吸功能锻炼依从性、术后6MWD、术后LVEF均优于中等组及偏高组（均Plt;0.05)，见表3。

Tab.3 Comparison of compliance of respiratory function exercise and rehabilitation after surgery between three groups of patients表3 3组患者呼吸功能锻炼依从性及术后康复情况比较 （x±s）

3 讨论

冠心病的发病率和死亡率较高，CABG作为冠心病的主要治疗措施，在临床应用广泛。本研究显示，CABG患者的疾病不确定感处于中等水平,国内外对慢性病及癌症患者的研究亦得出相似结论[2-3]，与目前护理人力资源及能力有限，提供的健康教育内容缺乏深度及针对性，造成患者对疾病相关知识缺乏了解有关，而且本研究中54.6%的患者冠心病病程在1年以上，有心绞痛反复发作的病史，严重影响了患者的生活和工作，使其感到不能确定病情的变化，疾病不确定感程度较高。

术前呼吸功能锻炼可有效降低术后呼吸系统的并发症，改善肺功能，提高患者对手术的耐受能力[4-6]。然而CABG患者呼吸功能锻炼依从性的现状并不理想，且与疾病不确定感之间存在明显负相关关系。一方面由于患者缺乏疾病相关知识，不明确疾病的状态，不理解目前复杂的治疗和护理措施，无法预测疾病的过程和预后，认为自身呼吸功能锻炼达不到预期效果，同时也担心锻炼引起心绞痛发作；另一方面，患者不能正确地面对疾病，对自己的身体状况盲目自信，认为自己并不需要进行呼吸功能锻炼。因此医务人员应告知患者呼吸功能锻炼的重要意义及其安全性，制定出个体化的锻炼方案，编制实用的锻炼口诀，录制生动形象的锻炼指导视频，同时请术后恢复较好的患者讲解呼吸功能锻炼的必要性。

疾病不确定感影响患者的治疗依从性和康复疗效[7]，最终影响疾病的转归。本研究证实疾病不确定感偏低组患者的术后恢复优于偏高组，说明高水平的疾病不确定感会导致患者难以对疾病产生正确的认识，自我护理行为较差，而且患者多伴有焦虑、抑郁、恐惧等心理，自我调节能力及适应能力下降，遵医行为不良，减慢恢复进程；然而低水平的疾病不确定感可能对患者产生一定的正性作用，使患者对于疾病保持警觉状态，主动寻求有利于术后康复的信息。目前有学者针对疾病不确定感采取的干预措施取得了一定的成效，宋静等[8]应用全程健康教育路径有效降低急性冠脉综合征患者的疾病不确定感，在改变患者对疾病的错误认知，增强患者治疗依从性方面获得了满意的效果；童静等[9]利用多媒体宣教结合视频放松训练降低患者的疾病不确定感，并因势利导将疾病不确定感转化为积极因素，增强患者战胜疾病的信心。以上提示医务人员应全面评估患者疾病不确定感程度及主要来源，对于低水平的疾病不确定感暂不给予特殊干预，对于高水平的疾病不确定感应建立广阔的医患沟通平台，加强对疾病自然病程、预后、手术等方面的健康宣教，让患者充分了解疾病及手术相关知识，降低其疾病不确定感。

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