老年患者腹部手术后采用红细胞包蔽吗啡镇痛的疗效及药物动力学

高 科 何振洲 王化加 (六盘水市人民医院重症医学科，贵州 六盘水 553000)

手术后疼痛属正常现象，但过度疼痛可导致患者焦虑、紧张，患者可因疼痛惧怕咳嗽、用力呼吸及早期功能锻炼，这常可导致术后肺不张、感染等并发症〔1，2〕。良好的术后镇痛是患者术后康复的重要保障。阿片类药物是术后最常用的镇痛药物，但传统的用药方式存在药物血药浓度难以控制及需要反复给药的缺陷，患者常无法获得满意的术后镇痛效果〔3〕。近年来红细胞包蔽技术逐步成熟，将阿片类药物(如:吗啡)与红细胞相结合有望延长药物半衰期，理论上可获得更稳定、持久的镇痛效果〔4，5〕。本文拟分析红细胞包蔽吗啡溶液(RBC-M)用于腹部手术患者术后镇痛的临床疗效及药物代谢动力学参数。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月至2013年1月全麻下腹部手术患者50例，观察组及对照组各25例。两组性别比例、年龄、体质指数(BMI)、手术时间、术中芬太尼用量及手术方式上差异均不显著(P＞0.05)。见表1。均≥60岁;均有明确手术指征;无全身麻醉禁忌证;无合并严重肝肾功能障碍;无合并严重呼吸系统疾病;无凝血功能障碍;患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较(s，n=25)

表1 两组患者一般资料的比较(s，n=25)

观察组 对照组 t/χ2值 P值男/女(n)16/9 18/7 0.942 0.332年龄(岁)66.35±4.28 67.97±5.12 1.214 0.231 BMI(kg/m2)21.38±1.22 21.57±1.32 0.529 0.600手术时间(h)2.36±0.65 2.42±0.77 0.298 0.767芬太尼用量(mg)0.53±0.28 0.56±0.31 0.359 0.721手术 胃大部切除术 12 15 0.725 0.395部分肠管切除术 13 10

1.2 镇痛方法 RBC-M的制备:术前6 h采集观察组静脉血约5 ml，加入抗凝剂(肝素)，并加入2 ml 50%葡萄糖注射液，静置30 min;离心后取红细胞并加入药物。疼痛的评估采用视觉模拟评分法(VAS)，0～10分，0分无痛，10分疼痛最剧烈〔6〕。两组均接受同一组手术医师及麻醉师所施行的治疗。两组术中麻醉方式相同，具体为:麻醉诱导使用咪达唑仑(0.05 mg/kg)、异 丙 酚 (0.5 ～ 1mg/kg)、维 库 溴铵(0.15 mg/kg)及芬太尼(5 μg/kg);维持麻醉采用持续泵入异丙酚1～3 mg·kg-1·h-1，间断追加芬太尼及维库溴铵，并辅助给予1%～2%的七氟烷吸入。术后镇痛预备:手术结束前约30 min，观察组给予 RBC-M(吗啡剂量0.1 mg/kg);对照组给予吗啡 0.1 mg/kg。

1.3 观察指标 一般临床资料、术后24 h内疼痛评分、镇痛药物毒副反应发生率及镇痛药物代谢动力学指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组术后24 h内疼痛程度比较 观察组给药后4、8、12及24 h 4个时间点上VAS评分均显著低于对照组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组术后24 h内疼痛程度比较(VAS，分，s，n=25)

表2 两组术后24 h内疼痛程度比较(VAS，分，s，n=25)

观察组 对照组 t值 P值4 h 0.76±0.25 1.76±0.50 8.944 ＜0.001 8 h 1.08±0.35 4.51±1.76 9.557 ＜0.001 12 h 0.94±0.51 3.49±1.21 9.710 ＜0.001 24 h 0.36±0.23 2.16±0.86 10.110 ＜0.001

2.2 两组镇痛药物毒副反应比较 观察组(腹胀2例，尿潴留1例，恶心呕吐4例，瘙痒2例)和对照组(腹胀1例、恶心呕吐3例、瘙痒1例)镇痛药物毒副反应发生率差异不显著(28.00%，7/25 vs 20.00%，5/25;χ2=0.439，P=0.508)。

2.3 两组药物代谢动力学分析 观察组给药后2、5及15 min 3个时间点上血药浓度显著低于对照组(P＜0.001);观察组给药后1、4、12及24 h 4个时间点上血药浓度显著高于对照组(P＜0.001)。见表3。观察组药物分布半衰期显著高于对照组〔(0.092±0.012)h vs(0.066±0.022)h;t=5.188，P＜0.001〕;观察组药物消除半衰期显著长于对照组〔(6.761±0.949)h vs(4.872±0.355)h;t=9.322，P＜0.001〕。

表3 两组各时间点血药浓度比较(ng/ml，s，n=25)

表3 两组各时间点血药浓度比较(ng/ml，s，n=25)

观察组 对照组 t值 P值2 min 793.51±120.41 994.25±131.35 5.633 ＜0.001 5 min 415.39±87.91 875.86±149.26 13.290 ＜0.001 15 min 122.97±30.61 183.63±41.39 5.892 ＜0.001 30 min 102.58±28.49 91.81±24.11 1.443 0.155 6 1 h 95.37±17.13 73.28±18.94 4.325 ＜0.001 4 h 72.43±14.25 42.51±16.33 6.903 ＜0.001 12 h 25.31±8.83 10.21±2.31 8.272 ＜0.001 24 h 10.35±4.01 3.76±1.01 7.968 ＜0.001

3 讨论

痛觉作为机体受到伤害的一种警告，有益于机体及时做出防御反应。但对于术后疼痛来说，程度过重可严重影响患者术后恢复，增加肺部感染、功能锻炼受限等弊端〔7〕。传统的吗啡注射可及时有效缓解患者疼痛，但这种方法具有剂量难以控制、需要反复注射等缺陷。自控镇痛泵(PCA)术后镇痛效果优于单次吗啡注射，但其价格也十分昂贵〔8〕。近年来红细胞载体包蔽药物技术逐步发展成熟，是一种可有效优化药物生物效应的新兴技术。采用红细胞载体包蔽技术可有效延长药物的半衰期，可获得较为稳定的血药浓度。理论上这种技术十分适用于术后镇痛，并且该技术操作简便、廉价。

本研究提示RBC-M法在不增加药物副反应的情况下，可有效提高术后镇痛效果。持续稳定的高血药浓度可能是观察组术后更佳镇痛效果的原因。本研究中在手术结束前0.5 h预给予术后镇痛药物，这样操作具有以下优势〔9，10〕:① 吗啡的呼吸抑制作用约在给药后0.5～1 h减弱;② RBC-M溶液中的游离吗啡可短时间内发挥而耗尽，这样有利于更直接评估RBC-M的术后镇痛效果。红细胞载体药物还具有很多优势〔11，12〕，如:①增加包蔽药物在机体内的稳定性;②增加药物的生物相容性;③降低药物的免疫原性，降低药物过敏的发生率。

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