系统康复指导预防人工髋关节置换术后并发症的作用

宋晓文，刘 茜

(陕西省汉中市人民医院，汉中 723000)

人工髋关节置换术是指利用生物相容性与机械性能良好的人工髋关节假体替换有病变的髋关节的修复手术［1］。可以达到缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形和改善关节功能等目的，是治疗股骨颈骨折和髋关节疾患的主要方法［2］。此类手术常见并发症有压疮、感染、关节脱位、下肢深静脉血栓和肢体不等长等，术后恢复时间长［3］。为了减少手术后并发症，提高患者护理服务满意度，从2012年10月起，我们对人工髋关节置换术患者从术前、术后和出院3个环节实施全程系统性和连续性的康复指导，取得了满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2011年1月—2012年9月在我院行人工髋关节置换术的患者60例为对照组，男48例，女12例，年龄51～73岁。选取2012年10月—2014年1月在我院行人工髋关节置换术患者60例为观察组，男44例，女16例，年龄50～75岁。纳入标准:①符合行人工髋关节置换术手术指征的患者。②患者及家属具有一定文化程度，能配合护士进行康复锻炼。③患者入院时无严重并发症、合并症、无听力障碍、沟通障碍及精神类疾病。两组患者年龄、文化程度及术式比较，差异均无统计学意义(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 两组患者入院后均给予常规护理。观察组由家属参与鼓励和协助患者进行康复锻炼，从患者术前、术后和出院各个阶段，以不同的形式，连续、交叉、互补地为患者实施不同内容的康复指导。形式有口头、文字、画册、示范等。在实施程序上增加"督导"环节，在评价患者掌握促进疾病康复知识和技能的基础上，督导患者上升为健康观念的形成和疾病康复必需的健康行为的建立［4］。

1．2．1 术前康复指导 ①心理康复指导。由于患者对疾病缺乏认识，可能存在恐惧、焦虑等心理问题，指导患者正确对待，树立信心，协助患者做好术前准备。②加强关节周围肌肉力量的锻炼指导:进行股四头肌、臀肌锻炼、引体向上运动训练、小腿后侧肌肉锻炼、增加关节活动范围的练习等。③呼吸功能的训练指导:指导患者深呼吸、扩胸运动、上肢活动、有效地咳嗽排痰［5］。④正确使用拐杖的指导:准备合适的双杖，使拐杖的高度及把手与患者的身高臂长相适宜，拐底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹。

1．2．2 术后康复指导

1．2 2．1 正确体位的指导 全身麻醉未清醒的患者，应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入呼吸道。清醒后具体做法是:保持患肢外展中立位［6］。平躺在床上，术侧肢体下垫一个软枕，使髋关节能够稍屈曲，在两大腿之间放置三角枕，使双膝关节及足尖向上，必要时可穿防旋鞋，避免患髋过度内收、内旋、外展、外旋。

1．2 2．2 功能锻炼的指导 主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分3个阶段进行。第1阶段:术后1～2 d，主要以患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节的活动为主。其主要有:①踝关节主动背伸、跖屈运动:患者仰卧位，最大限度地进行踝关节背伸及跖屈活动，每个动作保持10 s左右后，再放松。②股四头肌、腘绳肌训练:患者仰卧位，患肢外展30°保持中立位，膝下垫软枕，主动下压膝关节，足跟尽量向前，保持大腿肌肉收缩状态10 s，然后放松。③臀肌收缩运动:患者平卧位伸直腿，上肢舒适地放在身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持10 s，放松。以上每组动作持续做10～15 min/次，2～3次/d。第2阶段:术后3～5 d，主要以患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练。其主要有:①直腿抬高运动:患者平卧位，患肢伸直向上抬起，要求足跟离开床面20 cm以上，在空中能滞留5～10 min，以患者不感到疲劳为宜，同时可行持续性被动运动(CPM)训练［7］。②屈髋、屈膝运动:患者平卧，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者疼痛的情况下行屈髋、屈膝活动，幅度由小到大，活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈髋、屈膝锻炼，但屈髋不能＞90°。③髋关节伸直练习:患者平卧位，屈曲健侧髋、膝关节，做患肢髋关节主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。④髋部外展练习:仰卧位，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位。以上动作10～20次/组，2组/d为宜。第3阶段:术后6 d～3个月，在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练的同时做好下床和步态的训练。其主要有:①从卧位到坐位的训练:嘱患者双手拉住床上拉手或用力在床上撑起，屈健肢伸患肢，移动身体至健侧床沿，护士在健侧协助，拖住患肢移至床边让小腿自然下垂，防止意外的发生。②坐位到站位的训练:护士站在患侧扶住患者，让其健肢用力着地，递给拐杖或步行器，利用双手和健肢的支撑力站起，患肢根据个体差异可不负重或部分负重，负重的力量逐渐递增，患侧肢体负重在术后第3周不超过20 kg［5］。直到可以完全负重。③站位到行走训练:行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。④平衡能力训练:为了患者的安全，在行走前让患者在床尾或用两手扶助行器站立，两腿分开与肩同宽，护士在患者身后左右摇晃其腰部，以了解患者的平衡能力，然后借助步行器行走。整个过程速度要慢，应防止体位性低血压和休克的发生。术后康复要注意循序渐进的原则，个体化原则，要根据自身情况调整训练计划。

1．2．2．3 翻身指导 手术当日可以向患侧翻身15°～20°，身下垫软枕。术后第1天可将床头抬高30°～50°，取半卧位。术后第2～3天可翻身侧卧。①向术侧翻身(首选):伸直术侧髋关节，以保持旋转中立位，胸前和身后可垫软枕;②向健侧翻身:健腿在下略弯曲，伸直术侧髋关节，两腿之间必须垫软枕，以防止患肢过度内收引起假体脱位［8］。

1．2．2．4 正确使用便器的指导 使用大便器时应缓慢抬起健侧臀部将大便器放入而不应从患侧放入，下床后使用坐便器时，应提高马桶座位，术侧肢体向前，重心移动到健侧肢体，抓住扶手，缓慢坐于马桶上，保持术侧肢体在身体的前方。

1．2．2．5 正确离床、下床、上床的指导 患者先移至健侧床边，健侧先离床，并使脚着地，患肢外展屈髋小于45°，由他人协助抬起上身使患腿离床并使脚着地再驻双拐站起。上床时患肢先上床。离床活动第1天可在床旁驻双拐站立5～10 min，2次/d，无不适可在床周行走数步，下床前，在床边坐10 min，防止下床站立时发生体位性低血压而摔倒，第2天拄双拐在病室内行走，步行距离逐渐延长，行走时，患肢始终保持外展30°并不负重，护士及家属务必守护以防意外。

1．2．2．6 上、下楼梯拐杖行走法的指导 上楼梯时健肢先上，拐杖和患肢留在原台阶;下楼梯时患肢和拐杖先下，再则是健肢跟下，但不宜登高，要遵循一个 "好上坏下"的原则［9］。

1．2．2．7 预防深静脉血栓形成的指导 应抬高患肢［10］。观察患肢血循环及肿胀情况，配合早期功能锻炼，即股四头肌、臀中肌、臀大肌等长收缩及踝关节活动等。高龄、肥胖、心功能不全、长期制动等是血栓形成的危险因素，对此类患者可使用下肢静脉泵、足底泵或口服阿司匹林、华法令、低分子右旋糖酐、肝素等药物预防。同时要密切观察皮肤黏膜的出血情况，定时检测凝血酶原时间，预防突发性出血。

1．2．2．8 压疮、肺部感染、泌尿系感染及便秘的预防指导 ①术后6 h内，在患肢制动的前提下，将髋部整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部的压迫，并按摩压迫部位每2小时1次。术后6 h后，可在两腿之间夹一软枕，向健侧侧卧，使平卧与侧卧交替进行。保持床面平整，无渣屑。②嘱患者深呼吸做有效咳嗽，轻拍背部以助排痰，痰液黏稠者可做雾化吸入，同时指导患者做扩胸运动及吹气球等锻炼。③嘱患者多饮水，以增加尿量，达到冲洗膀胱的目的，留置导尿管期间要间歇性夹闭留置导尿管，以锻炼膀胱的收缩功能。④向患者宣传饮食知识，多吃富有纤维素的食物以促进排便，顺时针按摩腹部，刺激肠蠕动，以防便秘。

1．2．3 出院康复指导 ①与患者共同制定出院后训练计划，制成小册发给患者，要求每日按时完成并定时电话随访。②在从事日常家务劳动时，避免重体力活及剧烈运动，注意做到三不:不负重、不做盘腿动作和不做矮凳子，即屈髋＜90°。③肌肉和关节活动训练及负重指导，按出院前训练法，循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围。④训练日常生活自理能力:指导患者独立完成各项日常生活所必需的动作，如穿裤、穿鞋、穿袜、上下床等。避免体重过度增加，戒烟酒。⑤告知患者如身体其他部位出现感染灶时，应及时遵医嘱应用抗生素。⑥出院后定期电话随访，督促患者来院检查，以观察假体有无松动、脱位等并发症。

1．3 评价指标 比较两组患者护理满意度及术后并发症发生率。患者对护理服务满意度评价采取陕西省3级医院共用的调查表中7个项目，每个项目3个选项:满意、较满意和不满意，统计选择满意的患者例数。两组各发放问卷60份，分别回收有效问卷60份，有效回收率为100%;术后并发症发生率以患者出院当天统计其住院期间发生便秘、压疮、肺部感染和关节脱位等术后常见并发症的情况。出院康复指导在患者出院后6个月内通过复查和电话随访了解其满意度及并发症的情况。

1．4 统计学方法 采用例数和构成比，经χ2检验。

2 结果

2．1 两组患者对护理服务满意例数 见表1。

2．2 两组患者术后并发症发生情况 见表2。

表1 两组患者对护理服务满意例数

表2 两组患者术后并发症发生率情况

3 讨论

3．1 系统性全程康复指导可提高人工髋关节置换术患者的满意度 表1显示，观察组患者对护理工作的满意度高于对照组。随着全球老龄化到来，越来越多的老龄患者需通过全髋关节置换术来解除髋关节疼痛，重建关节功能［11］。但术后的并发症一直困扰着患者及医务人员，严重影响患者术后康复，手术疗效往往不能达到患者术前的期待［12］。而有效的康复指导能使患者准确的了解所需要的信息，增加患者的信任感及对治疗、护理的依从性［13］。系统性全程康复指导根据患者的记忆规律安排康复训练的时间，且内容简要，图文并茂，易于记忆。同时能充分调动家属的参与意识，更好地配合治疗和护理，使各项治疗措施落实到位，提高患者对护理工作的满意度。

3．2 系统性全程康复指导可有效减少人工髋关节置换术患者术后并发症发生率 表2显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组。通过对人工髋关节置换术患者应用系统、全程康复指导，实验组患者术后未发生压疮、肺部感染、关节脱位、下肢深静脉血栓和肢体不等长并发症，便秘发生率为3．33%，其并发症发生率明显低于对照组(P＜0．01)，说明应用系统性全程康复指导，对减少人工髋关节置换术患者术后并发症的发生起到了一定作用。曾小莉等［14］研究发现，进行系统有计划的康复指导与传统健康教育相比，能提高关节活动度，并在一定程度上对疼痛有很大的改善。积极有效的康复锻炼能提高护理质量和手术的预期效果［15］。通过系统性全程健康教育，使患者和护士成为预防术后并发症的共同参与者，可有效减少人工髋关节置换患者术后并发症发生。

4 小结

传统的灌输式康复指导已不能满足患者日益增长的健康知识需求，而系统性全程康复指导可根据疾病的不同阶段，按需求所授，患者能预知所接受的指导和预期的目标，增强了患者自我护理意识和功能锻炼的主动性［16］。提高了患者的满意度，更多掌握了疾病"相关知识"，减少了术后并发症，有利于患者的早日康复。

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