母乳喂养的评估与临床管理(本期为上海市护理学会会员免费讲座)

范崇纯，黄 群

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030)

长久以来，国内外母乳喂养的现状不容乐观。2014年美国疾病预防控治中心(CDC)的母乳喂养报告指出;其6个月内的母乳喂养率为49．4%，纯母乳喂养率为18．8%［1］。我国6个月的纯母乳喂养率在2008—2012年的报道为28．0%［2］。尽管已经有大量的科研证实了母乳喂养的优越性和对母婴身心健康的重要性，大多数的妇女也都知道母乳喂养的好处，但同时人们也发现，母乳喂养过程中会遇到各种影响和困难。McInnes等［3］在关于母乳喂养的质性研究中发现，母亲在母乳喂养的过程中，有时医疗服务使她们失望，医务人员在传授母乳喂养知识过程一些重要的原则不一致，导致母亲在喂哺过程中产生负面的体验，这些体验反过来又会影响她身边的同伴。目前，医务人员往往也是凭自己的经验直接判断，缺乏对母婴双方的客观评估，进而导致错误的母乳喂养指导。由此可见，准确、有效的母乳喂养评估则显得尤为重要，其主要目的就是在母乳喂养过程中及时发现问题，并为有需要的母亲和婴儿提供有针对性、有效的母乳喂养支持。

1 母亲的评估

1．1 母亲一般情况的评估 评估母亲的年龄、一般健康状况、营养及社会经济地位。研究表明，年龄较大、已婚、多次妊娠、教育水平和社会地位较高的产妇更愿意选择母乳喂养，且母乳喂养持续时间更长［4-6］。但值得注意的是，医务人员不应被表面的第一印象所误导，而要保持开放的态度，使用正确的人际沟通技巧来了解母亲的情况。

1．2 评估母亲的目标和愿望 国外对母乳喂养的测评工具研究较多，其中应用较为广泛的有新生儿喂养态度量表、母乳喂养评价表、母乳喂养自我效能感量表、母乳喂养行为预测量表和母乳喂养支持系统评价量表等。主要从产妇对母乳喂养的认知情况、主观感受、母乳喂养行为预测以及社会支持系统等方面进行评估，而这些方面与母乳喂养水平都有关联［7］。

1．3 乳房的评估

1．3．1 乳房的形态 检查乳房的大小、形状、对称性、颜色、有无损伤重量、结构和有无肿块。乳房的大小不影响乳汁的产生，很多妇女担心，较小的乳房不能产生足够的乳汁，这是不必要的。乳房的大小主要由脂肪的多少而非腺体组织的多少决定的，因此，无论乳房大小都可以产生足够的乳汁。也有一些妇女的乳房没有正常发育，以及某些乳房手术后的母亲可能导致无法制造足够的乳汁，但这种情况是非常少见。常见的母乳喂养情况和症状及其与乳房解剖学的关系，见表1。

1．3．2 乳头的形态 在评估乳头时，从乳头的外观来看一般分为:竖立的、平坦的和凹陷的。超声研究确认，在婴儿吸吮时，正常的乳头延伸至婴儿软硬腭交界的地方［9］。然而，对于那些扁平乳头，并不意味着婴儿无法吸吮她的乳房，乳头只占婴儿含住的乳房组织的1/3，正确的含乳是婴儿应含住尽量多的乳房组织而不仅仅是乳头。另外，乳头的弹性和伸展度比乳头的形状更为重要，如果母亲的乳头弹性和伸展性较好的话，则母乳喂养困难的可能性就小。因此，在产前不能仅凭乳头的大小或形态来预测母乳喂养的情况。

2 新生儿的评估

2．1 婴儿的一般情况的评估 观察婴儿的一般健康、营养及清醒度，是平静且放松还是烦躁哭闹，饥饿时有无吃奶的征象。婴儿饥饿的表现有眼球动作增加，嘴巴张大，伸出舌头，头转向乳房，吸吮手指或其他和嘴巴接触的物品，当婴儿大声哭泣，背向后弓时已经是饥饿晚期的表现［11］。

表1 常见的母乳喂养情况和症状及其与乳房解剖学的关系［8］

2．2 婴儿口腔结构功能的评估 一般情况下导致吸吮障碍的有多个因素，如早产儿、低体重儿、代谢功能紊乱、神经系统疾病、先天畸形如唇腭裂、黏膜下裂和舌系带短缩等。此外，对于一些健康的足月婴儿还可能有更为特殊的吸吮障碍，被称为口腔运动障碍，其原因可能是新生儿神经系统不成熟、面部疼痛(产钳所致)和人工奶嘴的使用造成的“乳头混淆”等。口腔功能障碍的临床管理 见表2。

2．3 评估工具

2．3．1 Hazelbaker舌系带评估表［11］见表3。

表2 口腔功能障碍的临床管理［10］

表3 Hazelbaker舌系带功能评估表

3 母乳喂养观察表

在爱婴医院创建标准中，促进母乳喂养的10条措施中的第2条，要求所有医务人员都应接受母乳喂养的专项培训，培训中强调了使用特定的方案(母乳喂养观察和评估表)来评估母乳喂养，包括观察母亲和婴儿的姿势、婴儿的反应、母婴亲子关系、乳房解剖以及与婴儿吸吮相关的因素，见表4。

4 母乳喂养常见问题的评估与临床管理

4．1 母乳不足

4．1．1 导致乳量不足的风险因素 有席汉斯综合征、接触激素或激素疗法、乳腺恶性肿瘤、甲状腺功能失调、多囊卵巢综合症、虐待史和肥胖等。

4．1．2 母乳不足的原因 限定或延长哺乳间隔;婴儿含接不好等;使用奶瓶奶粉等。

4．1．3 母乳不足的征象 ①婴儿体重增加缓慢。出生后头几天体重减轻超过7% ～10%;出生2周后体重仍较出生体重低;之后每个月体重增加少于500 g或每周超过125 g;②婴儿尿量少。出生5 d后，1 d少于6次，尿色深黄到橘色且味道重。③新生儿通常在第1～3天排出胎便，第4～6天颜色变淡，第6天后每天3～4次黄色大便，若出生后5～6 d仍只有胎便，可能是没有吃到足够的乳汁，另外，出生后第2～3周，若大便次数减少，也要注意可能没有吃到足够的乳汁［11］。

4．1．4 母乳不足的临床管理 ①协助婴儿正确的含乳与吸吮;②增加哺乳的次数，使乳汁能够频繁的被移出;③夜间哺乳对乳汁的增加非常重要;④排空乳房的间隔不能过长;⑤更彻底的排空乳房;⑥帮助母亲得到足够的支持，如家人、朋友，尤其是专业人员的支持。

表4 世界儿童基金会/WHO母乳喂养观察表［12］

4．2 乳头破裂和疼痛

4．2．1 乳头皲裂与疼痛的原因 母亲怀抱婴儿的姿势不正确，婴儿含乳姿势不正确，使用人工奶嘴，乳头局部过度清洁或使用药物，念珠菌感染和婴儿舌系带短缩等因素。

4．2．2 乳头破裂与疼痛的临床管理 ①检查婴儿口腔是否有念珠菌感染、评估舌系带的功能;②协助婴儿正确的含乳与吸吮;③在专业人员的指导下适当使用乳头保护罩;④依据“湿性愈合”原理，可以使用纯净羊毛脂、水凝胶敷料等，促进伤口愈合。

4．3 乳房肿胀

4．3．1 乳房肿胀的原因 造成乳腺肿胀的原因除了乳汁过多以外，通常是因为太晚开始哺乳;婴儿含乳不好，限制哺乳次数或哺乳时间过短造成。

4．3．2 乳房肿胀的临床管理 ①产后尽早开展早接触、早吸吮;②增加哺乳的次数，使乳汁能够频繁的被移出;③包心菜冷敷法:使用绿色的包心菜叶，压软后包在乳房上约20 min，2次/d至肿胀消退;④反向按摩。

4．4 乳腺管阻塞和乳腺炎

4．4．1 乳腺管阻塞和乳腺炎的原因 哺乳不够频繁;哺乳的习惯改变;婴儿含乳的姿势不正确;不正确的佩戴胸罩压迫后造成阻塞等以及乳头损伤后导致的乳腺炎。

4．4．2 乳腺管阻塞和乳腺炎的临床管理 ①评估婴儿含乳的姿势，母亲承托乳房的姿势以及有无正确佩戴胸罩;②经常喂哺，当婴儿吸吮时母亲可用手指轻轻向乳头方向按摩;③变换哺乳的体位;④鼓励母亲休息，分担工作和家务;⑤根据医嘱使用抗生素。

4．5 乳房疼痛

4．5．1 乳房疼痛的原因 乳房疼痛常是令人不安和气馁的，可能源于许多原因:不良的含乳导致的乳房疼痛;血管痉挛或雷诺氏综合症;乳腺管阻塞;乳头损伤;乳头感染(细菌、假丝酵母菌或两者皆有);乳房充血;强烈的乳汁喷出;快速的乳腺管充盈;乳腺炎［13］。

4．5．2 乳房疼痛的管理 ①评估乳房疼痛的原因;②根据原因采取针对性的措施。

5 小结

在整个母乳喂养的过程中，产妇和婴儿将会遇到各种困难和疑惑，然而，一些医护人员缺乏说服力以及互相差异的母乳喂养建议，会让母亲们认为这些讲授无助于是或让人疑惑，甚至会损害母亲的母乳喂养的行为［14］。因此，加强对医务人员的培训，准确的进行母乳喂养评估，进而为有困难的母亲提供专业的、循证的依据，是推动母乳喂养成功的关键一步。

［1］CDC．Breastfeeding Report Card United States/2014［EB/OL］http://www．cdc．gov/breastfeeding

［2］UNICEF．Children’s Rights＆ Emergency Relief Organization［EB/OL］http://www．unicef．org/

［3］McInnes RJ，Chambers JA．Supporting breastfeeding mothers:qualitative synthesis［J］．J Adv Nurs，2008，62(4):407-427．

［4］Scott JA，Binns CW．Factors associated with the initiation and duration of breastfeeding:a review of the literature［J］．Breastfeed Rev，1999，7(1):5-16．

［5］Thulier D，Mercer J．Variables associated with breastfeeding duration［J］．J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2009，38(3):259-268．

［6］Giovannini M，Riva E，Banderali G，et al．Feeding practices of infants through the first year of life in Italy［J］．Acta Paediatr，2004，93(4):492-497．

［7］于海静，刘兵．国内外母乳喂养相关量表及应用现状［J］．护理学报，2012，19(8B):4-8．

［8］Geddes DT．Inside the lactating breast:the latest anatomy research［J］．J Midwifery Womens Health，2007，52(6):556-563．

［9］Jacobs LA，Dickinson JE，Hart PD，et al．Normal nipple position in term infants measured on breastfeeding ultrasound［J］．J Hum Lact，2007，23(1):52-59．

［10］Sanches MT．Clinical management of oral disorders in breastfeeding［J］．J Pediatr(Rio J)，2004，80(5 Suppl):S155-S162．

［11］王淑芳，毛心洁，林晶晶，等，母乳哺育理论与务实［M］．第2版．台湾:台湾母乳哺育联合学会出版，2010．

［12］UNICEF/WHO．Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friengdly Hospital-20 hour Course 2009．

［13］Riordan J，Wambach K．Breastfeeding and Human Lactation［M］．4th ed．Burlington，MA:Jones ＆ Bartlett Learning，2009:305．

［14］徐韬，于晓松，李晨嫣．我国母乳喂养现状与干预措施［J］．中国妇幼保健，2008，23(17):2464-2467．