社区护理质量评价指标体系的建立

谢建芳，余剑珍，邵美红，程忆文

(1．复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700;2．上海健康职业技术学院，上海 200237;3．上海市青浦区卫生和计划生育委员会，上海 201700)

社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，它立足于社区，面向家庭，以社区内居民的卫生需求为导向，服务对象不仅是社区的患者，还包括健康人群;服务内容不仅有疾病的治疗，而且集预防、治疗、护理、康复及保健等综合性服务为一体［1］。因此，加强社区护理的工作质量管理是促进我国社区卫生服务质量持续提高的重要保障。我区在以往的社区护理质控中，均采用上海市护理质量控制中心针对2、3级医院制定的护理质量考核标准修订改良而来，仅适用于社区医疗的院内临床护理部分工作，而对社区护理工作中开展的预防、保健、康复和健康指导等护理内容未进行客观评价，制约了社区护理的发展。因此，本研究侧重社区卫生服务中护理质量评价指标，旨在建立一套适合于我国社区卫生服务现状及发展需要的质量评价指标体系。

1 研究背景与方法

1．1 指标库的建立 在社区护理质量评价指标体系相关文献研究基础上，结合近年来的相关政策文件以及专家咨询形成了组织管理、护理内容、信息化管理、护理缺陷管理、质控管理效能、社区特色护理6个1级指标。

1．2 专家的选择 依据本项目的研究目的和特点，特邀卫生管理部门、高等医学院校和社区卫生服务机构等领域专家35名。男10名，女25名;高级职称7名，中级职称28名;80%以上为本科及以上学历;平均年龄(44．7±5．3)岁;从事社区管理工作年限平均(10．1 ±4．0)年。

1．3 咨询方法 2013年6—10月共进行2轮专家咨询。首先根据初步拟定的指标体系框架设计专家咨询问卷，采用Delphi法向35名与会专家发放问卷，并要求专家根据指标含义，结合自己的经验和认识，就每个指标的评价等级、判断依据和熟悉程度3个方面分别进行选择。评价等级按照Likert 5分级法从"很重要"到"很不重要"进行评分，其对应的量化值分别是9、7、5、3、1，并逐条提出修改意见或建议。熟悉程度设:很熟悉、熟悉、比较熟悉、一般熟悉、较不熟悉和很不熟悉6个等级，分别赋值1．0、0．8、0．6、0．4、0．2、0。判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外文献和直觉4个等级，每个等级又根据对专家判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次，分别赋值为:理论分析(0．3、0．2、0．1);实践经验(0．5、0．4、0．3、);参考国内外文献(0．1、0．1、0．1)和直觉(0．1、0．1、0．1)。

2 结果

2．1 专家的积极程度和权威程度 专家的积极性系数代表了专家对本研究关心合作的程度，本研究专家应答率100%。专家权威程度一般由2个因素决定:一是专家对咨询内容进行判断的依据，用判断依据Ca表示;二是专家对问题的熟悉程度，用熟悉程度系数Cs表示。这2项指标值的获得以专家自我评价为主，权威程度系数为两者的算术均数，即Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为Cr值＞0．7为可接受程度。本研究中 Ca=0．8429 ，Cs=0．7619，Cr=0．8024。

2．2 指标修改结果 根据Delphi专家咨询结果:第1轮专家咨询共增加1项2级指标，7项指标内涵。有专家建议在1级指标"组织管理"中增加2级指标"人力资源管理"，采纳专家意见，并补充相应的指标内涵3项。在2级指标"护理质量监控"中增加了"护理安全、健康教育、静脉输液以及供应室管理"4项指标内涵。第2轮专家咨询修改了3项2级指标，将原先的"居民健康知识知晓率、社区居民健康行为满意度以及开展健康俱乐部"修改为"社区居民健康知识知晓率、健康行为改善率以及护理品牌建设"。同时专家提议并采纳将"参与慢性病管理、残疾人管理和重性精神疾病患者管理"3项2级指标调整到1级指标"护理内容"中。

2．3 社区护理质量评价指标体系的确立 经过Delphi专家咨询，最终确立了1级指标6个，2级指标27个和指标内涵90项，见表1。

3 讨论

3．1 评价指标的可靠性 本研究2轮调查问卷回收率100%，反映了专家对本项目研究的大力支持;同时，专家也提出了多项富有建设性的意见，反映了专家对此项研究的热心程度;专家的选择是采用Delphi法进行研究的成败关键，在本研究中专家判断依据Ca=0．8429，熟悉程度Cs=0．7619，专家权威程度系数Cr=0．8024，由此可见，本研究专家具有一定的权威性和代表性。况且，本研究专家为来自卫生管理部门、高等医学院校以及社区卫生服务机构一线社区护理管理人员，他们分别从不同角度和层面为指标体系提供了大量信息，本研究专家的选择考虑到了知识、能力、经验等条件的满足，因此，本研究专家的选择为指标体系的构建提供了技术保证。

3．2 评价指标的选择 近年来，社区护理管理的任务结合了《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015)》，但目前对社区护理质量评价的指标尚无统一规定，本研究在张莉等［2］、邓旭林［3］、郑昊等［4］、胡艳宁等［5］和赵春艳等［6］研究的基础上，结合2012年全国示范社区卫生服务中心参考指标体系、上海市创建全国示范社区卫生服务中心考评指标体系、上海市社区卫生服务机构综合评价指标体系、上海市综合医院管理评价标准、上海市护理质量控制标准以及2013年上海市医疗机构"三好一满意"活动和"医疗质量万里行"活动联合督查评分标准等相关指标，构建指标库，经专家咨询讨论，最后确定了社区护理组织管理、护理内容、信息化管理、护理缺陷管理、质控管理效能以及社区特色护理6个1级指标，27个2级指标和90项指标内涵，包含了社区卫生服务"六位一体"功能:医疗、预防、保健、康复、健康指导和计划生育指导的评价，同时，将社区家庭护理、舒缓疗护、信息化管理、中医药护理以及社区护理科研等内容纳入了评价指标，构建了适合于社区卫生服务的现状及发展需要的社区护理质量评价指标。

表1 社区护理质量评价指标体系

3．3 评价指标的分析 护理管理是医院管理中的重要组成部分，护理质量管理是护理管理的核心［7］。因此，组织管理是社区护理服务开展的首要环节。本研究指标体系中的组织管理除了完善管理组织体系、健全工作制度、工作环境、物资管理与人力资源管理外，重点是加强护理质量管理，这对于保证及持续改进社区护理质量起到了很好的督促作用。护理内容是护士的主要职能，国际护士协会在1973年就明确提出，护士的职能应包括:促进健康，预防疾病，恢复健康和减轻痛苦，也就是说社区护理要提供从围产到临终人生全过程的健康服务。目前，随着社区卫生服务改革的不断深化，社区护理亦同步实现功能转化，向慢性病防治、老年护理、康复和临终关怀等领域发展［8］。因此本研究体系中护理内容集医疗、预防、保健、康复、健康指导、家庭护理、舒缓疗护、计划生育指导、中医药服务、参与慢性病与残疾人以及重性精神疾病患者的管理等，涵盖了社区护士开展各种的护理服务。同时，该指标体系中还包含信息化管理与护理缺陷管理，因为，信息化建设是当今医药卫生体制改革的关键点，社区护理可以通过信息技术和工作流程重组的双向动力作用，建立一个集约化、科学化的社区护理工作模式［9］。而护理缺陷的发生更是反映医院医疗安全及质量高低的重要指标［10］。因此，该指标体系充分体现了社区护理的工作性质。质控效能管理指标是衡量社区护理人员在为服务对象提供各种护理后，服务对象呈现的反应与结果。深化医疗卫生体制改革，发展社区卫生服务的主要目的是为了满足社区居民的健康需求。本研究指标将患者与社区居民对护理服务的满意度、社区居民健康知识知晓率与健康行为形成率以及团队医生对护理工作的满意率，同时将护士对自己护理工作的满意度一并纳入了评价指标，增加了评价指标的可靠性和客观性。社区护理事业的发展有赖于社区护理科研的开展和科研成果的利用，因此本研究将社区护理科研的开展作为附加指标纳入评价指标体系。

4 小结

本研究构建的社区护理质量评价指标体系能很好地反映当前公立医院改革模式下的社区护理质量管理需求，且各项指标评价方便、实用、科学，必将推动社区护理事业的发展。同时，社区卫生服务随着医疗卫生体制的改革而不断发展变化，社区居民对护理服务的需求也是在不断提高，因此，对本研究的入选指标还需要在实践中进一步检验，并不断完善和推广应用。参考文献:

［1］林菊英．社区护理［M］．北京:科学出版社，1998．

［2］张莉，周颖清，陈祖禹．社区护理质量指标体系的建立及应用研究［J］．中国全科医学，2010，13(7):704-708．

［3］邓旭林．医科院校及其附属医院参与社区卫生建设的模式和评价指标体系研究［D］．广州:南方医科大学，2009．

［4］郑昊，单志军，王燕燕，等．社区护理评价指标体系的构建研究［J］．护理研究，2009，23(1):84-86．

［5］胡艳宁，刘晓芳，龙秀红．社区护理评价指标体系的构建研究［J］．护士进修杂志，2010，25(7):586-588．

［6］赵春艳，王小芳，胡爱忠，等．应用德尔菲法构建社区护理质量评价指标体系［J］．解放军护理杂志，2011，28(23):23-25．

［7］蒋红，杨晓丽．JCI医院评审标准指导下的护理质量管理［J］．上海护理，2012，12(4):88-92．

［8］周宗梅．发展社区护理深化社区卫生服务改革［J］．［EB/OL］2013-02-27．http://www．39kf．com/cooperate/qk/xdhlxzz/1207/2013-02-27-862926．shtml

［9］刘盛萍，宋爱玲．国外社区护理模式对发展我国社区护理的启示［J］．当代护士(学术版)，2011，(7):6-8．

［10］蒋永红，罗小艳，匡雅娟，等．基层医院护理缺陷现状分析及对策研究［J］．重庆医学，2012，41(18):1884-1885．