早期肌力锻炼对人工全膝关节置换术患者康复的影响

乔玉宁，谢秋娟，丁敏华，陈姗姗

(中国人民解放军第105医院，合肥 230031)

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种治疗膝关节屈曲、畸形的有效的关节重建手术［1］。但由于手术创伤严重且出血较多，术后患者常伴有不同程度的膝关节肿胀和疼痛［2］。致使患者不愿进行早期关节训练，进而影响手术效果。为了探索早期肌力锻炼对TKA患者康复的影响，我们采用早期肌力锻炼，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2010年1月—2013年12月入住我院骨科拟行TKA的膝关节骨性关节炎患者60例，其中男28例，女42例;年龄47～85岁，平均年龄(62．6±12．4)岁。纳入标准:①膝关节屈曲挛缩≥60°;②术前患者膝关节周围肌肉肌力正常;③未出现严重的术后并发症;④意识清晰，能正常交流沟通者。排除标准:① 精神疾病患者;② 意识障碍或智能障碍者。根据入院先后顺序采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组各30例。两组患者在性别、年龄和患膝情况等方面比较差异无统计学意义，均 P ＞0．05，具有可比性。

1．2 方法 对照组采取TKA术常规护理及健康教育，观察组在此基础上，给予针对性的早期肌力锻炼干预和健康教育。

1．2．1 手术前针对性健康教育

1．2．1．1 建立患者健康教育档案 手术前了解患者性格、一般情况、兴趣爱好和心理需求，并记录在案;建立良好的护患关系，给患者以信任感和安全感，为手术前后顺利实施心理护理打下良好基础。

1．2．1．2 编制健康教育宣教手册 在心理咨询师的指导下编制健康教育小册子，内容涉及TKA的治疗原理、手术前后注意事项及康复知识和技能等。

1．2．1．3 认知干预 向患者进行团体健康宣教［3］。包括介绍疾病相关知识和康复技能，讲解手术的成功率和术后疼痛的缓解方法，减轻患者的顾虑和对疼痛的恐惧。让患者充分认识到术后功能锻炼直接影响手术成功，只要有顽强意志，早期进行肌肉和关节功能锻炼，将利于膝关节功能的恢复［4］。针对性健康教育一般于术前2 d开始，可结合图像或音像等形式进行，每天1次，每次30 min，术前可让患者观摩或试做关节被动活动器锻炼，并向患者介绍成功实例，以增强患者对手术的信心，愉快接受手术治疗;同时，发放健康教育小册子，对有疑义的患者可作个别辅导。

1．2．2 肌力和膝关节功能锻炼

1．2．2．1 增强肌力的早期锻炼 如肌肉静力性收缩和直腿抬高。肌肉静力性收缩锻炼时患膝保持伸直，绷紧肌肉20 s，每组做10个，每次10组，每天至少10次［5］。直腿抬高锻炼时，患者平卧，足尖朝上，绷紧腿部肌肉，缓缓抬高，高度为距离床面20 cm，或保持悬空10 s，然后放下，主动抬高为每天5～10个，辅助直腿抬高因患者而异，每天几个～200个不等，以患者不感疲劳为宜。

1．2．2．2 增加膝关节屈曲度的锻炼 主要包括使用下肢关节康复器进行被动屈膝训练和患者主动屈膝练习两种。术后当天即给患者使用康复器进行被动屈膝训练［6］。开始活动度为0～40°，2～4次∕ d，30～60 min∕次，以后每日增加5～10°，以患者能够耐受为度。主动屈膝练习有床上和床边两种方法，床上法可于术后第1天在医师指导下进行，逐步适应后过渡到床边法，大约在术后第3天。早期锻炼时护理人员应守护在患者床边，观察患者的疼痛反应，给予支持和鼓励，如果患者出现剧烈疼痛，应适当减少度数和持续时间，结合心理护理向患者解释早期功能锻炼的重要性及人工关节的稳固性，消除患者由此产生的负性情绪，使患者积极配合锻炼，以确保膝关节活动度达到正常状态。

1．3 评价标准 采用膝关节功能评定(HSS)法对患者膝关节功能进行评估，评估内容包括疼痛30分，功能22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分和关节稳定性10分。优秀为85～100分;良好为70～84分;一般为60 ～69分;差为60分［7］。

1．4 一致性培训 由2名具有本科学历及主管护师资质者担任训练员和健康教育专员，指导患者进行肌力和关节功能训练并提供针对性的健康教育;2名护师担任测评员，并通过一致性培训。

1．5 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行分析，经t检验。

2 结果

两组患者入组时与术后1个月HSS的比较 见表1。

表1 两组患者入组时与术后1个月HSS的比较(±s)

表1 两组患者入组时与术后1个月HSS的比较(±s)

组别 n 入组时 术后1个月 t值 P值观察组 30 52．3 ±3．4 75．7 ±3．1 27．9 ＜0．05对照组 30 53．6 ±2．9 69．8 ±3．6 19．3 0．05 t值 1．6 6．8 P 值 ＞0．05 ＜0．05

3 讨论

3．1 针对性的健康教育可提高功能锻炼依从性焦虑、恐惧，或对康复失去信心等，均可加重患者疼痛的程度，而疼痛的加剧又反过来影响情绪，使其不愿锻炼，这样就形成了恶性循环［8］。针对性的健康教育可以帮助患者重塑认知，对疼痛有充分的心理准备和应对技巧，对心理状态改善和术后疼痛缓解有积极作用［9］。心理愉悦地进行早期功能锻炼，有利于患者术后功能恢复，减少并发症的发生［10］。观察组进行了针对性的健康教育后患者的不良情绪得到有效缓解，消除了患者对手术及其训练引起疼痛的恐惧，提高了痛觉阈值，从而降低疼痛感，提高了术后早期功能锻炼的依从性，患者较早得到了锻炼，HSS评分较对照组得分明显升高，差异有统计学意义(P ＜0．05)。这与张春玲等［11］研究结果相一致。针对性的健康教育后患者对疼痛能正确认知和控制，增强了患者手术康复的信心，与相关报道"患者提早进行膝关节功能训练，促进了膝关节功能的恢复"也相吻［12-13］。

3．2 早期肌力和膝关节功能训练可促进膝关节功能的恢复 TKA后患者常伴有明显的膝关节肿胀和疼痛，严重影响了患者的功能恢复速度，术后进行早期肌力训练不仅能够增强肌力，同时还有助于术肢的伸直，患者主动伸屈膝关节可以大幅减轻其患肢的术后肿胀程度，作用机制在于减少了患肢软组织的淤血量，使得局部血流加快，增加了代谢速度［5］。直腿抬高不仅能够促进相关肌群肌力的恢复，早期还有助于患肢静脉回流，而且安全性高，在床上即可进行，因此更适合患者术后立即开始锻炼。也有研究证明，早期肌力训练有利功能的恢复［14］。

3．3 增加膝关节屈曲度锻炼可有效提高肌力 虽然手术为TKA患者提供了获得较大患膝关节屈曲度的可能，但如果患者术后没有进行积极有效的屈膝练习，患膝周围软组织就会发生纤维化粘连，进而导致膝关节僵直或达不到满意的屈曲度，使行走、爬楼等日常生活能力受限。所以本研究在进行早期肌力训练的同时也进行了膝关节屈曲度的锻炼，使用康复器对膝关节功能训练，能减少患者对他人的依赖，和屈膝练习相比更易为患者所接受有关。但康复器也存在缺点，若患者脱机后的屈曲角度不能达到使用机器练习时的角度，对伸肌肌力的恢复作用不明显，需要较多的运动时间等［15］。本研究通过增加肌力的训练，弥补了此缺陷，再则屈膝练习不仅可增大膝关节屈曲度，主动屈膝练习还有助于腘绳肌肌力的恢复。因此，目前较为接受的观点是，康复器有助于意志力较差、康复愿望不强烈的患者恢复患膝的屈曲度，但不能取代屈膝练习。所以，临床上应更注重屈膝练习，是一种能够有效提高肌力的康复锻炼方法［16］。

4 小结

TKA是一种治疗膝关节屈曲、畸形的有效的关节重建手术。但由于术后常伴有不同程度的膝关节肿胀和疼痛，致使患者不愿进行早期关节训练，进而影响手术效果。进行早期肌力锻炼和针对性健康教育后，可改善患者的负面情绪;消除患者对手术及其训练引起疼痛的恐惧感，使其能主动参与疼痛管理，提高了患者术后早期膝关节功能训练的依从性［17-18］。

［1］武迪，段敏，王卫青．全膝关节置换术后膝关节肿胀、疼痛程度对膝关节功能的影响及护理［J］．中国医药导报，2012，9(9):128-129，134．

［2］方筱妹．老年患者全膝关节置换术围手术期护理［J］．护士进修杂志，2009，24(8):737．

［3］曹新妹．精神科护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:356-357．

［4］杨秋燕，杨骏．人工全膝关节置换术27例围术期心理护理［J］．齐鲁护理杂志，2010，16(30):93-94．

［5］王兆霞，李峥，刘华平，等．全膝关节置换术患者住院期间功能锻炼状况的调查［J］．中华护理杂志，2007，42(2):159-162．

［6］宋诚菊，王绍芝，程春华．人工全膝关节置换术的护理与康复训练［J］．黑龙江医药，2011，24(4):666-667．

［7］梁晓燕，方红霞，梁文娟．整体护理干预对人工膝关节置换术后关节功能恢复的影响［J］．齐鲁护理杂志，2012，18(30):39-40．

［8］殷磊．护理学基础［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2003:160-163．

［9］安凤娥．心理护理对外科手术患者焦虑情绪和疼痛感影响的研究［J］．基层医学论坛，2012，16(24):3134-3135．

［10］宋诚菊，王绍芝，程春华．人工全膝关节置换术的护理与康复训练［J］．黑龙江医药，2011，24(4):666-667．

［11］张春玲，孙胜男，张春燕，等．创伤骨科以护士为主导的疼痛管理模式研究［J］．护理学杂志，2012，27(1):25-27．

［12］陈小勇，赵建宁，王与荣，等．全膝关节置换后快速康复外科治疗45 例［J］．中国组织工程研究，2012，16(17):3065-3068．

［13］宁宁，朱红．骨科护理手册［M］．北京:科学出版社，2011:93-105．

［14］刘静，解雪，张其亮，等．疼痛控制对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响［J］．中华护理杂志，2010，45(6):512-514．

［15］MacDonald SJ，Bourne RB，Rorabeck CH，et al．Prospective randomized clinical trial of continuous passive motion after total knee arthroplasty［J］．Clin Orthop Relat Res，2000，(380):30-35．

［16］李雪波，刘沛珍，陈秋芳．全膝人工关节置换术患者早期功能锻炼效果观察［J］．南方护理学报，2003．10(2):12-13．

［17］黄式环，韦宏文，韦映花，等．人工膝关节置换术病人疼痛控制的研究进展［J］．护理研究，2012，26(9A):2310-2312．

［18］王长娥．膝关节内骨折后疼痛与负性情绪及疗效的相关性［J］．中国临床康复，2004，8(17):3302．