针刺十三鬼穴为主治疗脑卒中焦虑抑郁共病临床观察

段君毅,丁邦友,宗蕾

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

脑卒中患者除偏瘫外,还可出现一系列情感行为的变化,其中抑郁和焦虑是脑卒中后常见的心理障碍。而焦虑抑郁共病则是最常见的共病模式[1]。早在1970年,美国耶鲁大学Feinstein首次提出“共病(comorbidity)”这一概念,将其定义为“同一患者患有某一疾病之外的其他任何已经存在或发生在此疾病过程中的疾病”。共病概念的提出迎合了美国精神障碍诊断系统——多轴诊断的发展,因此焦虑抑郁共病成为目前国际上精神障碍疾病研究热点。有研究表明只有39.5%的情感障碍和59.3%的焦虑障碍是以单独的形式出现的,而焦虑抑郁共病则是最常见的共病模式[2-3]。与单纯焦虑或抑郁障碍相比,焦虑抑郁共病具有临床症状更严重、病程慢性化、病程更长等特点。目前治疗焦虑抑郁症药物不良反应较为常见,关于脑卒中后焦虑抑郁共病临床研究报道较少。笔者从2012年10月至2013年4月采用随机对照的方法观察针刺十三鬼穴治疗脑卒中焦虑抑郁共病的临床疗效,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例患者均为上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科及卒中单元病房患者。采取用SAS软件产生随机数(1～90),产生相应随机编号。根据患者进入临床观察先后顺序,选择相应随机编号,设立3个组,进行各组自身治疗前后对照及组间对照,分别为针药组、针刺组、西药组。3组年龄、性别、病种、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

所有患者均符合ICD-10 internatF06.33器质性抑郁障碍及F06.4器质性焦虑障碍的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

①所选患者均为发病后7～10 d;②汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)21项评分≥17分;③汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)评分≥14分。

1.4 排除标准

①肝、肾等全身器质性病变;②遗传性精神系统疾病、颅脑外伤导致的精神症状,昏迷、失语、严重认知功能障碍。

3组均以4星期为1个疗程,观察1个疗程。

2 治疗方法

针刺组、针药组按照本院诊疗常规取穴进行针刺治疗(头穴为百会穴透太阳穴,上肢取肩髃、外关、合谷,下肢取环跳、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑,得气后留针20 min),并均给予常规治疗(如抗凝、降纤、脑保护营养脑神经、改善脑血循环)和理疗及康复训练。有高血压、糖尿病者给予降糖和降压药物治疗。

2.1 西药组

舍曲林[选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)类,Pfizer美国辉瑞科研制药产品],第1星期剂量每日25 mg,以后2星期复查1次,根据病情及副反应大小增减剂量,用药量在25～75 mg/d之间,共服4星期。

2.2 针刺组

取穴以十三鬼穴为主,每星期5次,周末休息2 d,共针刺4星期。

本研究是以唐代著名医家孙思邈的经验穴“十三鬼穴”为基础,考虑临床实际操作穴位选取不便及患者接受难易程度予以剔除海泉及会阴。采用长25 mm毫针,以快速进针手法分别依次针刺水沟、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、曲池穴。男从左起针,女从右起针。进针后以得气为止,可不留针。

2.3 针药组

在西药治疗基础上配合针刺十三鬼穴,每星期5次,周末休息2 d,共针刺4星期。针刺方法同上。

3 治疗效果

3.1 疗效标准

使用HAMD及HAMA总分及减分率评定临床疗效。减分率=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%,分为4级。

痊愈:HAMA与HAMD评分＜8分或减分率≥75%。

显效:HAMA与HAMD评分8～10分或减分率50%～74%。

有效:HAMA与HAMD评分较治疗前降低10～l8分或减分率25%～49%。

无效:HAMA与HAMD评分与治疗前相比无改善或减分率＜25%。

3.2 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件处理数据,计数资料采用卡方检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后MAMD评分及HAMA评分比较

治疗前3组间HAMA评分、HAMD评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);针刺组及西药组减分率与针药组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);3组HAMD评分及HAMA评分组内比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果表明针刺组及西药组在改善患者焦虑及抑郁方面疗效相当,而针药组疗效显著。详见表2、表3。

表2 3组治疗前后MAMD评分比较 (±s,分)

表2 3组治疗前后MAMD评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与针药组比较3)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 减分率针药组 30 33.47±6.19 9.13±5.032) 0.70±0.13针刺组 30 30.27±7.18 12.67±5.781) 0.57±0.183)西药组 30 32.20±7.29 14.13±8.121) 0.57±0.163)

表3 3组治疗前后HAMA评分比较 (±s,分)

表3 3组治疗前后HAMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与针药组比较3)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 减分率针药组 30 28.73±4.04 8.73±4.742) 0.69±0.11针刺组 30 28.33±4.03 13.47±5.641) 0.52±0.173)西药组 30 28.67±4.95 12.80±5.271) 0.54±0.183)

3.3.2 3组临床疗效比较

针药组总有效率为93.3%,治愈率为46.7%;针刺组总有效率为80.0%,治愈率为26.7%;西药组总有效率为73.3%,治愈率为26.7%。各组之间总有效率无统计学差异(P＞0.05);各组之间治愈率无统计学差异(P＞0.05)。结果表明3组在治愈率及总有效率方面相当。详见表4。

表4 3组临床疗效比较 [n(%)]

4 讨论

脑卒中后焦虑抑郁共病是建立在中风的病机基础之上,既具备中风的临床特点,又有郁证表现的特殊性。其临床表现复杂多样,病位涉及多个脏腑,加之患者情志不遂等因素的影响,临床上辨证亦相对复杂[5]。众多医家根据其病变规律,充分认识情志因素在本病发生中的重要作用。此外也与机体本身的状况有极为密切的关系。情志内伤主要影响的是以肝为先,主要病机是气机郁滞。而中风后抑郁的发生除与情志刺激的强烈程度及持续影响时间长短有关外,与机体本身状况亦有极为密切的关系,所以说脏腑虚衰是发病的病理基础。脑卒中焦虑抑郁共病发病与中风后经脉痹阻、脏腑阴阳失调有关[6]。传统理论认为“心为五脏六腑之大主,主神明、主血脉”,而“脑为髓海”,故应从心、脑论治。十三鬼穴是唐代著名医家孙思邈(尊称孙真人)据证施法,针灸并用,形成合理的治疗体系,历来为治疗古代癫、狂、痫证的经验穴,十三鬼穴大多位于四肢末端或血管、神经末梢丰富之处,其所属经脉均与“元神之府”的脑和“主情志”的心有密切联系。上述适应证大多由于阴阳失调,因此从此十三穴中可窥见其调整阴阳之妙。十三鬼穴在精神异常方面治疗机理有以下两方面,其一,所用的十三穴中除去经外奇穴海泉外,剩下十二个穴,刚好是六穴为阳经穴(水沟、申脉、风府、颊车、上星、曲池),六穴为阴经穴(少商、隐白、大陵、承浆、劳宫、会阴)。其二,从十二穴的所属经脉去考虑。十二穴所属的经脉除去任督二脉,有足太阳经、手厥阴经、手太阴经、足太阴经、手阳明经和足阳明经。膀胱经和心包经属于多血少气,肺经和脾经属于少血多气,大肠经和胃经属于多血多气,气为阳,血为阴,由此看来,分属的六经在阴阳上恰好对等,加上任督二脉亦是一阴一阳。

针刺治疗中风后抑郁[7-9]或中风后焦虑症状[10]报道较多,但治疗焦虑抑郁共病报道较少。目前SSRIs被看作为此类疾病治疗的一线用药[11]。该类药物具有抗抑郁及焦虑的双重作用,对于那些伴有抑郁症状、焦虑抑郁共病、惊恐发作或合并强迫症状的患者是较佳的选择。该类药耐受性好,副反应(特别是心血管、抗胆碱能)较少,但胃肠症状和性功能障碍较突出。舍曲林在服较多其他药的老年患者及躯体患者更适宜。收取患者多来自病房,患者基础疾病较为复杂,故根据指南选取舍取林作为西药对照组[11-13]。

本组病例采用以针刺十三鬼穴为主结合辨证取穴治疗脑卒中后焦虑抑郁共病患者30例,其中治愈8例,显效12例,有效4例,无效6例,总有效率为80.0%,与口服舍曲林治疗结果相当,所有患者均未出现不适症状。同时表明针刺对于患者改善焦虑及抑郁方面与西药组相当。同时本课题证明针药结合较单纯西药及单纯针刺,可明显改善焦虑及抑郁症状。以上结果均表明针刺治疗脑卒中后焦虑抑郁共病具有疗效肯定、副反应小、操作简便等特点,值得临床应用,但由于本次收集临床病例较少,治疗时间短,该结果还有待大样本进一步临床观察来验证。

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