运动灸配合反射抑制模式治疗脑卒中后痉挛性瘫痪疗效评价

周莉,施伟

(重庆市涪陵中心医院,重庆 408001)

脑卒中后痉挛性瘫痪是脑卒中患者存在的最常见的残障表现之一。据统计,卒中偏瘫后3星期内,几乎90%患者将发生肢体痉挛。因此,本病的康复成为当今医学界关注的热点[1]。现代康复医学认为,本病是高级中枢丧失其对随意性运动功能的控制能力,取而代之的是低位中枢控制以下以痉挛为基础的异常运动模式[2]。近年来的许多研究表明,针灸治疗脑卒中后痉挛性瘫痪疗效确切,同时对一些伴随症状也有很好的治疗作用[3-7]。

运动灸是由南京市秦淮中医院针灸科主任陶昆从清代的太乙神针中领悟并创始的一种新的灸法[8]。通过运动灸可以达到疏经通络、温阳散寒、扶正祛邪的作用,其温热成分对降低痉挛肌张力也构成了一种适宜的传入刺激。运动灸与康复技术中的反射抑制抗痉挛模式相结合,使得对痉挛的治疗“通路”得以增加,将有利于提高痉挛性偏瘫的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2010年7月至2012年7月重庆市涪陵中心医院康复医学科门诊或住院患者。采用随机数字表分为3组。A组30例,其中男11例,女19例;平均年龄(60±8)岁;脑出血10例,脑梗死20例;病程最短21 d,最长3年。B组30例,其中男12例,女18例;平均年龄(61±8)岁;脑出血 13例,脑梗死 17例;病程最短22 d,最长为4年。C组30例,其中男15例,女15例;平均年龄(59±4)岁;脑出血13例,脑梗死17例;病程最短23 d,最长4年。3组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照第四届脑血管病学术会议的诊断标准[9]。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄 18～70岁;③签署同意书;④Ashworth评分1级及1级以上;⑤肌张力1个月内没有跨级增加;⑥停用抗痉挛药物2星期以上。

1.4 排除标准

①心功能不全者;②严重的肝损害和肾功能不全者;③神志不清和不能配合者;④明显的关节挛缩。

2 治疗方法

2.1 A组

2.1.1 运动灸

取曲池、手三里、内关、肩髃、臂臑、曲泽穴。采用清艾条,全棉湿红布(用清水浸全棉红布,包裹点燃艾条时使用),皮纹纸或棉纸(包裹点燃艾条时使用)。同时点燃 4～6支艾条,用皮纹纸及湿红布包裹(以皮纹纸为内层,红布为外层);用艾条在选定腧穴上施以按、揉、推、㨰、扣等推拿手法旋灸,力度适当;热度可向人体深层渗透,以患者舒适为度;艾条火灭时根据患者对热感的敏感程度而换1条或2条。每次艾灸时间为30 min。

2.1.2 反射抑制模式治疗

同时采用康复治疗中的反射性抑制模式,以抑制上肢肱二头肌的痉挛,兴奋其拮抗肌(肱三头肌),降低痉挛性瘫痪的上肢屈肌痉挛。

每日治疗1次,每星期治疗5次,10次为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 B组

采用运动灸治疗,方法、疗程同A组。

2.3 C组

采用反射抑制模式治疗,方法、疗程同A组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

对受试者的痉挛程度,采用改良 Ashworth评分[10]。同时观察临床神经功能缺损评分(NDS)[11],以及日常生活活动能力(ADL)评分[12]。观察周期为30 d,随访观察6个月。

3.2 疗效标准

依据Ashworth评分的改善情况制定。

显效:Ashworth评分降低2个级别(含2个)。

有效:Ashworth评分降低1个级别。

无效:Ashworth评分没有降低。

3.3 统计学方法

采用 SPSS18.0软件,计数资料采用构成比描述,进行卡方检验;计量资料采用均数±标准差描述,进行方差分析。两两比较采用q检验。以P＜0.05为所检验的差别有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 各组治疗前后NDS评分比较

治疗后和随访期,3组NDS评分比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 各组治疗前后NDS评分比较 (±s,分)

表1 各组治疗前后NDS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 随访A 组 30 16.54±5.10 6.22±2.351) 5.30±2.241)B 组 30 17.21±5.12 9.14±3.231)2) 8.31±2.121)2)C 组 30 17.26±5.20 8.46±3.231)2) 7.30±3.201)2)

3.4.2 各组治疗前后ADL评分比较

治疗后和随访期,3组ADL评分比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 各组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

表2 各组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 随访A 组 30 31.12±11.40 82.42±11.231) 73.41±12.201)B 组 30 32.20±12.12 71.30±12.131)2) 64.42±12.311)2)C 组 30 31.20±10.22 60.21±12.141)2) 61.32±11.301)2)

3.4.3 各组治疗前后Ashworth评分比较

经 1个月治疗,3组治疗后各关节均有所改善(P＜0.05,P＜0.01),但是A组肘关节、膝关节改善均优于B和C组(P＜0.05,P＜0.01)。详见表3。

表3 各组治疗前后Ashworth评分比较 (±s,分)

表3 各组治疗前后Ashworth评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与B组比较3)P＜0.05;与C组比较4)P＜0.05,5)P＜0.01

组别 n 时间 肘关节 腕关节 膝关节 踝关节治疗前 3.61±0.12 3.50±0.21 3.00±0.20 3.56±0.23 A组 30治疗后 2.11±0.102)3)5) 3.20±0.111) 2.43±0.111)3)4) 3.21±0.211)随访 2.10±0.132)3)5) 3.17±0.131) 2.40±0.121)3)4) 3.21±0.321)治疗前 3.53±0.10 3.43±0.20 3.00±0.17 3.54±0.21 B组 30治疗后 3.12±0.111) 3.31±0.14 2.86±0.20 3.22±0.131)随访 3.10±0.221) 3.29±0.141) 2.81±0.14 3.18±0.151)治疗前 3.61±0.13 3.48±0.21 3.01±0.11 3.59±0.21 C组 30治疗后 3.22±0.022) 3.35±0.11 2.65±0.141) 3.23±0.141)随访 3.24±0.112) 3.31±0.14 2.63±0.211) 3.20±0.201)

3.4.4 各组临床疗效比较

经行×列卡方检验分析,P＜0.05,提示 3组间疗效有差异,运动灸配合反射抑制模式治疗优于单纯运动灸或单纯反射抑制模式治疗。详见表4。

表4 各组临床疗效比较 (n)

3.4.5 各组病程分期有效例数比较

按照《中国脑血管病防治指南2011版》的标准,将各组显效和有效例数合计为总有效例数,分析情况见表5。经行×列卡方检验分析,P＜0.05,提示3组间不同分期病程总有效例数有差异。各组急性期总有效例数最高,其次为恢复期、后遗症期;A组急性期总有效例数远高于B组、C组,恢复期和后遗症期差别不大。

表5 各组病程分期有效例数比较 (n)

4 讨论

脑卒中后痉挛性瘫痪是由于上运动神经元的损害,使脊髓水平的中枢反射从抑制状态解放出来,产生肌张力的亢进状态[13]。脑卒中的肢体瘫痪在发生和发展过程中,几乎都会出现瘫痪肢体肌张力增高或痉挛,这是上运动神经元受损后自然恢复的过程中必然出现的阶段性现象[14]。针灸疗法已被证实对脑卒中后运动功能障碍有显著疗效,而且治疗方法丰富,副反应小,显示出良好的前景[3-7]。

关于痉挛的发生机制,多数学者认为痉挛是一种相位牵张反射亢进,即动态 Y运动神经的活性增高的一种状态。中医学认为脑卒中所致的痉挛性瘫痪临床所见筋脉肌肉拘急,屈伸不利,常伴有不自主的收缩,肌肉萎缩不明显或日久有轻度的肌肉萎缩,其当属“痉证”、“拘挛”、“经筋病”等范畴。运动灸结合了实按灸法、推拿手法及外用的中药治法。它在实按灸的基础上,通过在穴位上的运动,施以按、揉、推、㨰、扣等一定的手法,使艾火更加具有渗透力,故灸感反应迅速,易达到气至病所,同时浸在棉布上的药液,由于热的作用,更易透入人体内,抵达患处。诸法合用,具有降低局部肌张力,从而改善肌肉的痉挛状态。另外反射性抑制模式属神经生理学治疗技术,是痉挛性偏瘫康复治疗的基本技术。它通过兴奋痉挛肌的 Golgi腱器,启动“反牵张反射”,抑制脊髓前角痉挛肌的α运动神经元,降低肌张力[13];另一方面,通过拮抗肌对痉挛肌的交互抑制,使痉挛肌松弛。运动灸与康复技术中的反射抑制抗痉挛模式相结合,使得对痉挛的治疗“通路”得以增加,将有利于提高痉挛性偏瘫的临床治疗效果。

本研究结果表明运动灸配合反射抑制模式对改善脑卒中痉挛性瘫痪的神经功能缺损程度、日常生活能力方面均优于单一疗法,对急性期患者的改善更为明显,值得在临床上应用。

[1]方向华.中国卒中的流行现状及其影响因素[J].中国脑血管病杂志,2004,1(5):233-237.

[2]韩虹虹,杨军,郭青.针刺治疗改善中风偏瘫肢体肌力的短期观察[J].河南中医学院学报,2005,20(l):64.

[3]罗欣.新趋势针灸治疗脑卒中偏瘫刍议[J].河南中医,2006,26(6):70-71.

[4]于学平,滕秀英,孟玉泉.经筋刺法治疗中风上肢痉挛状态临床疗效观察[J].针灸临床杂志,2004,20(4):20-22.

[5]Li FL. Treatment of post-stroke spastic hemiplegia by acupuncture plus rehabilitation training[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2013,11(4):235-239.

[6]宋怡琳,刘堂义,杨华元.运动结合针刺疗法治疗脑卒中痉挛性、弛缓性瘫痪的比较研究[J].上海针灸杂志,2010,29(7):478-481.

[7]万娇,李波,陈向阳,等.巨刺导引复合针法对中风偏瘫运动功能康复的疗效观察[J].上海针灸杂志,2011,30(3):160-161.

[8]庞根生,薛亮.运动灸治疗腰椎间盘突出症 160例[J].河北中医,2005,27(10):763-764.

[9]吴逊.全国第四届脑血管病学术会议纪要[J].卒中与神经疾病,1997,4(2):105-109.

[10]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[11]窦祖林.痉挛:评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:64-68.

[12]南登崑.康复医学[M].第 3版,北京:人民卫生出版社,2004:202-208.

[13]吴毅,安华,施桂珍,等.常规康复治疗结合神经肌肉电刺激对脑卒中患者的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2004,19(1):25-27.

[14]迟相林,王道珍,郭兆荣,等.强化康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛状态的影响[J].中国康复医学杂志,2007,22(12):1087-1089.