陈旧性创伤性膈疝1例并文献复习

陈东祥，冯勇军，李明忠 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院肿瘤外科，湖北 荆州434007）

各种原因造成膈肌破裂，腹腔脏器经膈肌裂口疝入胸腔即形成创伤性膈疝，比较少见。由于它常伴有其他复合性损伤，其临床表现错综复杂，常易误诊、漏诊。2013年5月我科收治1例漏诊10年的创伤性膈疝患者，现报道如下。

1 病例

患者男性，26岁。于6个月前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，为白色粘痰；感胸闷、心悸，无胸痛，无发热畏寒，无咳黄脓痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。遂于当地医院抗炎治疗，效果不佳。半月前患者痰中带血丝，行胸部CT检查提示“纵膈内脂肪源性肿瘤，右肺中叶及左肺下叶亚段肺不张，左胸见肋骨弯曲”。为进一步诊治，遂于2013年4月来我院就诊，收入我科。既往：10年前因左侧胸部刀刺伤并行开胸探查手术。术后恢复顺利，时感乏力，活动时气促，未予重视，后症状有所减轻。入院时，一般情况可，神清，表情自如，步入病房。全身浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，左侧胸壁外侧第7肋间可见长约20cm正常术后瘢痕。左侧语颤减弱，无胸膜磨擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛。双肺呼吸音粗糙，左下肺呼吸音弱，余肺未闻及啰音。腹部未见异常。入院后检查：血、尿、粪常规无异常。全消化道钡餐未见明显异常。肺功能：肺通气功能正常。胸部CT3D：左侧第7后肋陈旧性骨折，左膈肌外侧部分组织缺损伴前上纵隔及左侧胸腔脂肪样块影，累及左侧叶间裂，考虑大网膜疝入左侧胸腔可能（见图1、2）。

图1 胸部CT MPR重建显示图

图2 左侧第7后肋陈旧性骨折

于2013年5月11日行剖胸手术，术中所见：左侧膈肌前外侧部可见直径约4cm破口，大网膜由膈肌裂口突入胸腔，裂口与网膜粘连，突入胸腔组织血运好并与壁层胸膜粘连，左下肺受压，大部分萎陷。最后诊断：左侧陈旧性创伤性膈疝，左下肺压迫性不张。手术切除疝入的大网膜，鼓肺后肺复张良好，用7号丝线间断缝合，修补膈肌裂口。术后顺利出院。

胸部CT MPR重建显示见图1。临近左侧膈肌外侧可见大小约2.1cm的缺损，前纵隔及左侧胸腔中下份见不规则脂肪样团块影，约16.7cm×10.6cm×14.5cm，邻近肺组织受压。

2 讨论

陈旧性创伤性膈疝的形成可能因为膈肌裂口不大或被大网膜堵住腹内脏器未进入胸腔，即使膈疝存在，也可能症状不典型而漏诊。Miller等［1］报道约13%的膈肌损伤被漏诊，由于塥肌一直处于收缩运动状态其裂口难以自愈，遇有腹压增高或因突然用力膈肌破口可再次撕裂更多，腹内脏器疝入胸腔，出现心肺受压等一系列症状。本例患者左下胸壁刀伤后，经开胸探查，没有发现膈肌破裂。术后10年来，时感乏力，活动时气促，未予重视。近期因反复咳嗽，感胸闷、心悸，症状渐重，经胸部CT检查提示：左侧膈疝。患者当时应该合并有左侧膈肌破裂，可能膈肌破裂口较小，加上初诊医生对创伤性膈肌破裂认识不足，缺乏警惕性而造成漏诊。膈肌破裂后由于不断的呼吸运动，且胸、腹腔之间压力差的持续存在，腹腔内大网膜逐渐移位形成膈疝。尽管本例造成膈肌损伤延迟诊断的原因有多方面，但主要是首诊时漏诊。

胸腹部外伤、手术或膈下感染均可造成膈肌破裂，腹内脏器疝入胸腔形成创伤性膈疝。由于右侧膈肌有肝脏的保护，临床以左侧膈疝多见［2］。创伤性膈疝典型的症状为呼吸、循环障碍和消化道症状并存，但膈疝常合并其他部位严重损伤，自身症状和体征容易被掩盖。此外，伤后早期可能仅有膈肌破裂，腹腔脏器尚未疝入胸腔，或疝入脏器与周围组织尚未发生粘连，可移行于胸腹腔之间，造成伤后早期症状和体征不典型。凡是胸腹部严重直接或间接暴力损伤的急诊患者，均要考虑创伤性膈肌破裂可能，X线检查时常规CT3D有助于诊断［3］。手术探查胸腹部损伤时，还需探查膈肌，以免漏诊。

陈旧性创伤性膈疝一经确诊，应积极手术治疗［4］。膈肌破裂手术入路临床有争论［5］，开胸入路方便探查和处理胸内及上腹部脏器损伤，膈肌显露良好，便于还纳腹内脏器及膈肌修补。对于陈旧性膈肌破裂，胸内粘连很重，开胸处理可在直视下解剖分离膈肌边缘及胸内粘连，不易造成意外损伤。但对于腹部多脏器损伤合并膈疝而胸部无明显病变者，采用经腹部切口为好。本例因陈旧性创伤性膈疝，并于10年前开过胸，考虑胸内粘连。故行左外侧7肋间进胸，开胸后在直视下分离膈肌及大网膜与前纵隔的粘连，很容易完成膈肌裂口修补。因病程长达10年，腹内解剖部位已改变，将大网膜还纳腹腔，会增加患者饱胀不适并增加术后合并症的风险，遂切除大网膜。本例肺长期受压，术中发现左下肺已明显萎缩，加压鼓肺后肺复张良好。术后胸片示：左下肺肺纹理稀少，透亮度增加。说明左肺长期受压，肺组织萎缩。因此，创伤性膈疝应及时手术治疗，以防造成不良后果。

对于陈旧性创伤性膈疝，因膈肌的张力作用，伤口不能自愈，伤后时间越长疝内容物越多，越易造成肺组织受压萎缩或胃肠道嵌顿、绞窄、梗阻等并发症。一经确诊，应尽早手术。

［1］ Miller L，Bennett EV，Root HD，et al.Management of penetrating and blunt diaphragmatic injury ［J］.J Trauma，1984，24 （5）：403.

［2］ 张志庸 .协和胸外科学 ［M］.2版 .北京：科学出版社，2010：948.

［3］ 王作廷，南喜文，苗来生，等 .多层螺旋CT对创伤性膈疝的诊断价值 ［J］.实用医技杂志，2013，20（3）：263－264.

［4］ 王彰勇 .迟发性创伤性膈疝7例诊治分析 ［J］.基层医学论坛，2012，16（29）：3816－3817.

［5］ 张文峰，李时捷，唐怀好，等 .创伤性膈肌破裂术前诊断及手术入路探讨 ［J］.中国医师进修杂志，2012，35（8）：8－10.