服务供应链视角下急救流程研究

■ 苏 平 吴海龙 贾 赛

急救是医疗活动中的一个重要环节，其时间紧、任务重，关乎患者的生命健康。随着人民生活水平的提高，对医疗急救提出了更高的要求。目前，我国急救流程可分为院前急救和院内急救两个阶段。院前急救包括患者呼救、急救车辆派遣、医生到达后现场急救和安全转运4个环节。院内急救包括护士接诊、临床医生急救和专科医生会诊3个环节。

急救流程从病人呼救到医生急救开始，中间需要经历若干个环节，通常是一个环节结束后另一个环节才开始，这种串行的急救流程浪费了大量时间。在现有医疗条件下，优化急救行程安排，进一步缩短急救时间成为一个很有意义的问题。

1 急救服务供应链分析

医疗急救活动需要包括“120”呼救中心、现场抢救人员和急救医院不同科室的多个部门共同配合。部门内部与部门之间的彼此协作，构成了整个急救医疗服务链。急救服务链是一种被动的信息链，与普通的生产供应链不同，急救服务链中包含服务流、标的物流和信息流三条流。

1.1 服务流

病人的呼救刺激传入“120”呼叫中心，中心为病人提供的信息采集的服务标志着服务流的开始。随后现场抢救人员按照呼救中心提供的信息，赶赴事发现场并为病人提供现场急救和病人安全转运等服务。当病人运送到急救医院之后，首先由急诊护士接诊，为病人提供全面的身体检查、进一步处理及病情初步诊断的服务。根据接诊护士的初步判断，医院安排临床医生实施抢救，根据抢救后患者的身体状况，安排病人出院、留院观察或进一步安排专科医生会诊。至此，急救服务供应链中服务流结束。

1.2 标的物流

本文所指急救医疗服务中标的物既包含急救服务工具，也包括服务的对象。从呼救中心将服务需求通知现场抢救人员之后，标的物流开始。现场抢救人员整理现场急救相关器材，安排急救车辆前往事发现场，到了现场之后，将患者安全转运到急救医院，急诊护士接收患者，并送往急诊室治疗。至此，急救服务链中标的物流结束。

1.3 信息流

急救服务链的信息包括患者病情信息和医疗资源信息。病人的呼救是整个供应链中信息流的开始，信息中心记录患者信息，并将信息传递给现场急救人员。现场根据现有医疗资源信息，安排救护车辆。急救车抵达现场之后，收集患者信息，联系急救医院。等急救车抵达医院后，将收集到的信息传递给接诊护士。由于院前急救中收集信息的完整性和准确性不够，接诊护士还要进一步的信息收集工作。信息重新收集完成后，将信息传递给临床医生实施救治。至此，信息流结束。

急救流程具体流程见图1所示。

通过急诊服务链分析可以发现，目前我国急救面临3个主要问题。首先，现场抢救人员与医院之间缺乏有效的沟通和协作，两个环节之间的信息流存在断流。院前急救过程中收集的信息不能及时有效的传递给后续院内急救使用，从而延长整个急救服务链的反应时间。其次，急救过程中与患者及其家属缺乏有效的交流沟通环节，患者及其家属不知道下一步急救安排，以及当前的工作进度，从而降低了对急救整个流程的满意度。最后，目前我国急救信息流建设不完善，急救流程的3流的整合程度不高，进而导致不同部门之间协调不够，浪费了急救时间，表现出急救服务水平较低，最终导致医疗安全性的下降。

2 急救服务评价因素

急救服务链是整个医疗服务供应链的一部分，其既有医疗服务供应链的一般特征，又有急救医疗的突发性、被动性及时效性等专项特征。本文提出急救服务供应链可以从急救术前时间、安全性、服务沟通水平和服务一体化4个方面评价急救服务供应链。

2.1 急救术前时间

由于病人等待急救的过程中，病情可能会进步一步恶化。因此，从发现病症到抢救开始这段时间对病人的救治至关重要[1]。如在急性心梗急救中，如果能在1个小时之内实施疏通动脉手术，患者的死亡率只有3.5%，超过两小时，死亡率上升到5.6%，如果超过4个小时，则死亡率上升到10.3%。Anderrson等人[2]研究发现等待时间过长还会加剧病人的紧张，增加额外的心理负担。因此，急救术前时间是反映一个急救服务质量的重要指标。

2.2 安全性

安全是任何一个医疗活动最根本的出发点，也是反映急救服务水平的重要指标。急救活动的安全性包括医疗技术的安全性和服务管理的安全性，本文主要从服务管理的安全性进行阐述。医疗服务的安全性与其组织结构有密切关系，Schoen等人[3]研究发现，在医疗系统内部不同部门的交接环节更容易发生安全事故。Saltman等人[4]研究发现，从不同医疗状态转化的接口阶段医疗事故发生率最高，如在院前急救转入院内急救阶段。

2.3 服务沟通水平

急救服务的过程也是一个沟通的过程，客户（病人）提出服务的请求，供应商（服务者）根据顾客的需求提供相应的服务。良好的沟通可以提高服务的质量，vretveit[5]指出医生与病人在缺乏有效沟通的情况下，部门和医生之间的低效率的转诊会导致病人的满意度下降。此外，他还指出在病人长时间等待检测结果或被要求重复做类似的检测时，如果缺乏有效的沟通则最容易导致满意度的下降。Grne 和Garcia-Barbero[6]发现由于缺乏有效沟通导致信息的不完整，还会增加急救安全风险。

2.4 服务一体化

急救服务链的每一个环节环环相扣，脱离其中任一个环节，急救都无法顺利进行。Conrad and Shortell[7]指出，当前医疗机构中盛行单位效益的观点。医疗机构总是训练医护人员如何尽快处理好患者与本部门有关的问题，而忽略了当前操作对患者病情整体性的影响。Egger[8]指出由于医院在医疗过程中的“一种孤立的心态”，导致患者不舒服、不满意的情绪增加。因此，Saltman指出医疗服务应该“以病人为中心”，并根据患者的工作、收入等提供差异化的服务。Bringewatt[9]认为如果不能针对病人提供合适的、恰当的服务，那么服务的整体质量很难显著提高。这就要求急救服务链上的每一个部门，每一个环节进行深入的整合，实现医疗服务的一体化。

3 急救服务流程的改进

3.1 急救流程管理现状

为了保证急救的安全与质量，我国医疗卫生机构制定了相应的急救管理规定。《三级医院评审标准》是衡量我国医院医疗能力与质量的主要标准[10]，其中的1.3.4条中明确规定医院要“建立院前急救与院内急诊‘绿色通道’，有效衔接的工作流程”。该细则针对院内急救流程提出了严格的规定，例如要求建立“多部门、多科室的协调机制，合理调配医疗资源，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗”。它提出各医院要有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理危重患者、特殊病种和群体性病症的工作流程。但是该规定对院前急救的规定却较为薄弱，只是在条文中规定医院急诊护士与“120”急救人员、病房间要有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录等，缺乏对院前急救标准流程的设计及院前急救与院内急救协调管理的进一步要求。该标准并没有把院前急救纳入医院管理的一体化建设中，缺乏对急救信息传达与获取的有效管理。

与我国医院评审标准不同，美国医院评审标准中十分重视医疗信息的管理。美国卫生组织认证委员会下属的国际医院联合委员会（Joint Commission International, JCI）颁布了《JCI医院评审标准》[11]。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。JCI标准中MCI 4-8条款对包括急救环节在内的院内和院外的医务工作人员的信息交流提出了明确要求。JCI还重视医疗管理的一体化建设，在标准中专门规定了“可及和连贯的患者服务”一章，明确要求医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。该体系是一个由服务项目、卫生专业人员及不同级别的医疗活动所组成的连贯统一体。医院的目标是为患者提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制定出院与随访计划，以提高患者的治疗效果和最大限度地利用医疗资源。此外，JCI标准中还格外重视医生与患者的互动环节，其中规定医院有一个关于医务人员之间交流患者信息的流程，信息的交流可以持续进行，也可以在患者治疗过程的某些关键时刻进行等。

3.2 急救服务流程改进方向

JCI认为信息在患者服务中产生使用并应该用于安全有效的医院管理。“120”急救人员在急救过程中获取的第一手信息具有非常高的价值，在院内急救过程中充分发挥这些信息的价值不仅可以压缩一些不必要的检测流程，缩短急救术前等待时间，还可以进一步提升医疗服务质量，提高医疗效果。

我国目前急救流程中信息流的传递依赖于服务流和标的物流，没有实现信息传播的实时性和快速性的特点。此外，院内急救与院前急救分属两个系统，由于院前急救中信息的准确性、完整性均与院内急救信息需求存在较大差距，因此这也导致了院前急救与院内急救“信息壁垒”的现象出现。

加强医疗供应链上成员彼此的交流有助于提高急救服务链的服务水平，但是让每一个成员协调彼此的关系却不是一件容易的事情。Ragatz等人[12]指出只有当供应链上的每一个人都知道他们的合作伙伴在做什么，并且同时知道他们为什么要这样做的时候，他们才可以优化协调彼此的行动。目前，有两种方法可以实现这一目标。Tan等人[13]指出采用加强供应链伙伴的正式与非正式的交流方法，建立更加密切的供应链合作伙伴关系。限于这种方法使用的特点，并不适合用于急救服务链的维护。Chen and Paulraj[14]提出建立一种具有交叉功能或者交叉组织的供应链管理方式，采用这种管理方式可以有助于提高服务链的协作水平。Li等人[15]认识到，解决供应链中出现的相关问题需要各种不同类型的知识，这些知识可能存在于节点内部，也有可能存在节点之外。具有交叉功能或交叉结构的团队可以通过直接便利的信息通道解决此类问题，尤其是功能交叉的组织边界环节出现的问题。因此，整合聚集区域内的医疗资源，建立区域医疗中心，可以显著提高医疗服务质量。

3.3 急救信息中心

本文提出一个具有交叉功能的急救组织结构——急救信息中心（Emergency Information Center ，EIC），用于降低急救服务链上各环节之间的交流障碍并进一步压缩急救术前时间。EIC包括医疗信息数据库、病情快速诊断模块、数据移动终端、医院数据处理模块，其结构如图2。

医疗信息数据库负责存储和整理各项医疗信息（包括患者信息和实时医疗资源信息），呼救中心根据当前急救资源空闲情况，合理安排现场人员出勤和急救医院接诊。

病情快速诊断模块根据送达病人的临床表现，结合数据处理模块发送的病情数据实时对病人所患疾病做出大体的判断，并将其发送给临床医生。

数据移动终端安排在急救人员手中，负责收集患者的第一手数据，并及时将数据传递到医疗信息数据库中。移动终端可以实现接诊护士、现场抢救人员、患者之间数据、图像、语音和视频的实时交互。

医院数据处理模块实现接诊护士信息收集的功能，它负责接受数据移动终端传来的数据，经过数据整理，有针对性的安排护士接诊，并迅速展开急救活动。

3.4 评价分析

改进的急救流程将原有的串行急救操作改为在一些环节具有并行操作，从而有效降低急救术前时间。原有流程中，从事发现场到医院护士接诊之间，仅仅实现了急救流程的标的物流的转运，信息流和服务流存在一定程度的中断。等到达急救医院之后才进行数据采集和病情快速诊断，实现信息流和服务流的继续流动。改进的急救流程借助先进的移动终端设备，让患者在急救转运的过程中，就与接诊护士沟通，在患者到来之前就做好准备工作，实现从院前急救到院内急救关键环节的信息流、服务流和标的物流同步流动。

急救涉及多环节多部门，尤其是在部门与部门之间交叉的环节更容易出现安全隐患。EIC将不同组织中与急救相关的项目组整合在一起，建立了一种更加密切的供应链合作伙伴关系，增强了彼此的协调性。EIC采用通用的信息接口，保证了信息传递的完整性、准确性和及时性。服务链中的信息流全部经过EIC统一管理，减少了医疗信息在流通环节的噪声，进一步保障了医疗安全。

EIC整合了急救活动中的不同服务，形成了一条服务链。不同的部门负责服务链上属于自己的那一块任务，EIC负责协调各部门工作，并负责交流信息。EIC是以患者为中心的急救系统，尽管急救服务链上的雇员来自不同的组织，通过急救服务链共同为患者服务。与传统急救流程各自完成自己的任务不同，改进的急救流程中的各部门可以清晰了解其它部门工作进度，从而可以合理安排当前工作，实现整条服务链的优化。

传统急救流程中，缺乏与病人及其家人的专门沟通机制，导致患者家属不知道下一步要做什么，容易产生迷茫、焦虑、紧张的情绪。加之部门间信息沟通不畅，存在不同环节都对病人做同一项检查，导致病人产生没有被重视的感觉。尽管急救中各个环节的工作人员都认真做好本职工作，但是病人仍然会抱怨没有得到足够细致的咨询和了解。EIC关注与病人的互动，病人通过EIC可以实时了解当前急救进度，以及下一步有何安排，为患者提供当前医疗资源总量及使用情况。增强医患双方的彼此了解，可以有助于提高患者对医疗服务的满意度。

4 结语

采用医疗信息中心的解决方案，可以进一步压缩急救术前时间，加强院前急救与院内急救的互动交流，提高患者满意度，从而提升整体医疗服务水平。移动互联网的发展，智能手机、平板电脑的普及为医疗信息中心方案提供了物质基础，大数据时代的来临为其提供了技术保障。当然，本文仅仅是从理论层面对改进急救服务流程，提高医疗服务质量做了一点研究和探讨，诸如医疗信息系统的构建、医疗信息安全性的保障等问题还有待进一步的研究。

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