县级中医医院单病种付费的管理

■ 郑 杰 王志伟 焦云洞 张金玉 张海悦 赵雪竹

为推进县级公立医院改革进程，国务院于2012年确定了311个公立医院改革试点县，同步推行医保支付制度改革。本文对试点地区公立中医医院单病种付费的总体实施情况及影响进行调查研究，重点分析试点过程中出现的问题，探讨如何加强单病种付费的管理。

1 对象与方法

对186所实行单病种付费的试点县公立中医医院进行调查，包括北京、辽宁、江苏、浙江、山东、山西、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、贵州、云南、陕西、甘肃、青海等17个省、直辖市、自治区。

以问卷调查为主，结合实地调研和专家访谈，了解单病种付费的实施效果、存在问题以及影响等，分析单病种付费监控与管理策略、方法。

2 结果与分析

2.1 基本情况

实施单病种付费的186所中医医院分布于全国17个省、自治区、直辖市，具体分布情况详见表1、表2。

表1 单病种付费实施中医医院分布情况

表2 医院类型分布情况

2.2 实施范围

仅在住院实施单病种付费的医院占84.95%，仅在门诊实施单病种付费的中医医院只有1所，门诊和住院均执行单病种付费的医院占14.52%。大多数医院在住院实施单病种付费支付方式。此外，实施单病种付费的医保类型包括新农合与城镇医保，以新农合为主，详见表3。

2.3 病种分布

将所调查中医医院住院患者中实行单病种付费的病例进行统计归类，规范病种名称，分析病种覆盖范围。单病种付费病种以常见病、手术类为主，慢性病较少，其中外科病种最多（占17.30%），骨伤科次之（占15.90%），风湿病科与针灸科最少。

表3 单病种付费的医保类型及分布

2.4 影响作用

关于实施单病种付费对中医药的特殊性和中医药特色的影响，有94所中医医院认为未考虑中医药的特殊性，占51.37%；仅有16.94%的医院认为中医药特色更突出了，认为制约了中医药特色的发挥和无明显影响的占82%、51%。

110所以上中医医院认为单病种付费的实施产生积极作用：规范诊疗流程，减少不合理医疗服务；激励医疗机构改善管理，加强成本控制；控制了医疗费用的过快增长。但119所中医医院认为病种支付标准偏低，医院补偿收入减少。不足50所中医医院认为导致不良影响，出现拒收重症患者、医疗服务质量下降、诊断升级、分解住院或增加诊次的现象。

2.5 实施效果与问题分析

2.5.1 实施效果：规范诊疗流程与医务人员行为，减少了不合理医疗服务，减少不必要的检查与用药；激励医疗机构改善内部管理；医院为控制费用，加强成本控制，提高了自身管理水平，控制了医疗费用的过快增长，控费效果明显。

2.5.2 发现问题：（1）现行的单病种结算中，西医手术类病种比较多，纳入单病种结算范围的中医药优势病种较少；部分地区中医医院按病种付费与县内同级西医医院政策完全一样，未充分考虑中医医院特殊情况，如部分中医医院外科病人较少、或未设置儿科等；单病种含其他合并症的病例较多，部分患者病情复杂、多样，病种的例外情况难以控制，病种执行临床路径的变异率及退出率高。（2）部分病种支付标准偏低，医院控费压力大。中医医院住院患者个体差异较大，甚至相同病种个体差异也很大，慢性病人较多，诊断与治疗费用难以简单归类到一种单病种费用标准内，病种控费难度较大。如单病种含有合并疾病，与医保部门结算时仅能按照实际花费较高者进行报销，医疗费用超出部分由医院承担，加大了医院的负担。（3）部分医院为了控制费用，出现不合理减少医疗服务项目、医疗服务质量下降以及诊断升级、分解住院或增加诊次的问题，拒收重症患者，将危重病人推往上级三甲医院的现象也时有发生。

3 讨论

3.1 确立科学的成本核算方法，适当调整单病种支付标准

单病种付费的支付标准应由医保部门、卫生部门以及医院共同参与制定，综合考量医院等级、医院类型、当地病种平均费用情况等因素，分别核算中西医院费用标准。要建立单病种定额标准调整机制，根据中医医院实际运行与成本变动情况，综合病种实际诊疗费用与实时物价水平等因素的影响，充分考虑到中医药特殊性与价格上涨等因素，适当调整、提高部分病种支付标准。一些中医药服务项目未纳入医保报销范畴，在控费压力增大的背景下，中医医院可能无法进行中西医结合治疗，不利于中医药的使用与中医适宜技术的推广。

3.2 扩增中医优势病种，加强临床路径管理

2013年《国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知》指出要扩大临床路径管理专业和病种范围，提高临床路径管理水平和工作质量，细化完善各病种临床路径及分路径。[1]对中医院单病种付费管理工作而言，要考虑病种的复杂性、多样性，重视病种内涵、外延，或细分病种路径，或开发复杂病种付费标准，扩增中医优势病种，并确定合理的支付标准。对于实施单病种付费的民族医医院，要根据实际情况，适时开发民族医优势病种。

提高单病种临床路径管理水平，增加体现中医药特色的项目。充分考虑中医药、民族医药的特色和特殊性，对于一些挖掘出来的特色疗法要及时纳入医保范围，对中医特色疗法的治疗费用不要过度限制和歧视。对出现合并症的单病种应根据实际情况允许退出临床路径，建立完善的退出机制。

3.3 建立、健全动态监督管理机制，规范医疗服务行为

医保管理部门需要建立健全动态监管机制，可成立专门的质量控制部门，采取现场查看、定期评比考核等措施进行质量控制；对实行单病种付费的患者的临床路径执行情况及其诊疗项目进行监管，严格控制病种变异率，规范医护人员诊疗行为；定期或不定期抽查病历，是否有添加诊断、诊断升级、费用增加等情况；对出院病人进行回访，医院是否有催病人出院、门诊付费、分解住院等行为，一经查实，医保部门可对医院进行相应的处罚。

3.4 加强组织领导，提高单病种付费管理水平

医院要加强单病种付费的组织领导，可设立单病种质量管理与费用控制领导小组，制定单病种付费相关管理制度，完善管理体系，如制定紧急情况警告值管理制度、单病种临床路径工作制度、单病种临床路径知情同意制度、单病种临床路径管理奖惩制度等规章制度；加强成本核算管理，制定单病种限价收费和次均费用管理办法，严格执行单病种收费最高限价，控制费用增长、超支；通过医疗质量检查小组或院内专家组织，对患者的医疗质量进行检查，对住院病历进行监督和质量评价，在费用降低的情况下保证医疗服务质量。

3.5 加强医务人员单病种付费培训，增强管理意识

对医务人员进行病种支付培训，强化医务人员对单病种付费的管理意识。医务人员要坚持首诊负责制、患者知情同意等规章制度，不能将定额范围内的费用通过门诊取药、院外购药等方式进行转移，变相增加患者自付费用；对于进入病种结算路径的住院患者，不能因年龄、健康状况、合并症、并发症等因素随意变更付费类型；严格执行诊疗常规和技术规程，健全落实诊断、治疗、护理等各项制度，合理检查，合理用药，使用适宜技术，提高诊疗水平；控制无效住院日，不诱导或强迫病人“未愈出院”，不进行诱导住院、挂床住院、分解住院；加强对医务人员医德医风的教育，医务人员要以病人为中心，严禁拒收、推诿病人；在控制医疗服务成本的同时重视医德医风，避免出现医疗服务质量下降的情况。

3.6 建立健全长效考评制度和激励机制，加强质量控制

医院要加强内部监督考核，建立健全长效考评制度和激励机制。根据医保部门下达的考核指标和各科室上年度运行情况，制定各科室质量控制指标，如诊断标准符合率、纳入标准符合率、基本药物使用率、出院标准符合率、出入院诊断符合率、人均费用标准等，进一步规范各科室诊疗行为；加强目标管理，与各科室签订质量控制目标责任书，定期检查质量控制情况，严格依照考核标准进行效果评价和考评奖惩。

3.7 建立价格谈判协商机制，加强沟通联系

医院与医保部门要建立谈判协商机制，就病种支付标准核算、费用核销等相关管理工作加强与医保部门、卫生管理部门的主动沟通、协调，及时反映单病种付费工作中出现的问题以及应对方法，要及时总结经验、教训，不断完善单病种付费管理方法，推进支付方式改革进程。

3.8 完善医院信息管理系统，加强信息化管理水平

医院要完善信息化管理系统，提高病案信息管理、财务管理等信息管理水平，规范病例数据统计信息。通过信息管理系统，医保、卫生行政、医院内部各部门可以精准、有效地获取住院病人诊疗、管理等相关数据信息，有助于单病种付费支付标准测算、成本核算、病例分析、临床路径费用测算等工作的进行，为加强单病种付费管理提供坚实的信息化支持。

[1]国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知[EB/OL].(2013-10-11)[2014-01-20].http://www.ch-cp.org.cn/?action-viewnewsitemid-213.