医院标准建设及标准化管理的探索

■ 冯 丹 曹德森 周 丹 田 鸥

1 国内医院运行管理上存在的问题

国内医院在运行管理上普遍存在以下问题：（1）管理结构不合理。国内医院，尤其是军队医院，普遍实施行政命令式管理，虽然医院内部有适宜本院的、明确的战略目标，但这种自上而下、逐层分解、逐级下达任务的管理方式，无法获得有力的执行力，难以达成预期。（2）上下思想不统一。随着知识经济时代的到来，医院的生存环境发生了变化，传统的管理理念已不再适应社会发展的要求，而让现有组织框架的各级管理者统一管理意识是一件非常困难的事情，使占医院绝大多数的一线人员领会医院管理策略，理解并转化为执行力更是件难上加难的事情。（3）管理与规模欠同步。医院的规模在扩大、门诊量在增加、医疗技术在飞速发展，如果管理还停留在原有的水平上，势必会出现“小马拉大车”的现象，束缚医院的可持续发展。（4）管理方法不系统。目前医院的管理也引进了许多先进的管理方法，但医院管理是一项系统工程，单一的、或者集中管理手法的使用难以取得显著的整体效果，“单打独斗”、“一招一式”或者是“人盯人战术”很难推进，管理也很难奏效。

这些问题的普遍存在促使医院管理者进行行之有效的管理革新，解放军总医院进行了大胆的探索，取得了一定的成效。

2 解放军总医院的标准化管理

解放军总医院于2008年完成了基本的医院规模建设，床位由1000余张扩充到4000余张。为适应新医改的要求，突出公立医院的公益性，深化研究型医院建设和医院可持续发展，研究了“后规模建设”阶段医院管理模式的创新，确立了医院科学发展、内涵建设的质量战略。通过更新医疗质量观、强化全员质量意识和优化质量管理方针，确立了质量建设目标，重构了质量管理体系，初步形成了医院质量文化。

近7年来，在深化研究型医院建设基础上，在医院管理上着力两端探索实践管理创新。在管理顶端，着力管理文化和管理理念创新，提出了“四个愿景”和“四个医疗”。在管理基层上，着力人才平台、精细化管理和标准化建设，提出了“四百工程”作为质量支撑，引进ERP实现了人财物全过程、全要素、全实现的可视、可控、实时、便捷管理。如何实现从顶端到底层管理的贯通，我院找准标准化管理这一路径，在医院运行上开启了标准化建设，基于流程串接了岗位，明确岗位职责、技术规范，以及岗位承接上游、服务的下游、保障的需求和管理的要求，形成了医院运营管理标准、业务标准、员工行为规范和标准常态运行机制，搭建了医院自上而下、自下而上的医院管理基础平台，形成了由战略层至岗位层的纵向贯通与反馈，部门和部门、业务与管理的横向融合与协同。本文就我院标准建设与标准化管理探索与成效进行阐述。

2.1 医院标准化管理模式的探索

图1 解放军总医院标准化管理框架

图2 解放军总医院标准体系框架

自2011年以来，解放军总医院连续4年开展以标准化管理为抓手的“主题建院活动”，即2011年开展的“标准建设年”，2012年开展的“标准深化年”，2013年开展的“标准落实年”，2014年开展的“标准验收年”。通过不断的探索，确立了5项标准建设目标：（1）借鉴国内外评审标准，创建常态化标准运行机制；（2）为患者提供“同等优质、安全有效”的医疗保障；（3）为临床提供“方便精细、同步便捷”的服务保障；（4）为管理提供“常态刚性、持续改进”的运行保障；（5）促进医院运营模式从数量规模型向质量内涵型转变。完成了医院标准理论研究，确立了医院标准化管理核心内容，全方位构建了医院标准体系，形成了医院标准化常态运行机制。

通过学习、借鉴国际标准和研究成果，参照国家和军队等级医院评审标准，结合解放军总医院常年积累的制度和规范，从梳理医院岗位和工作流程入手，建立医院业务流程、岗位职责和技术规范，理清医院各部门关联关系，围绕为患者服务这一核心工作，建立了《临床业务标准》、《医学保障标准》、《医院管理标准》和《标准考核标准》，构建了医疗层、保障层、管理层、决策层四级架构，实现了从标准运行、标准信息化管理到标准落实考核全方位的医院标准化管理（见图1）。基于业务、管理流程和岗位建立标准，通过标准运行提升服务质量、效率和效益，依据标准运行反馈发现的问题，利用质量改进工具分析根本原因、寻求对策，根据对策实证结果修订完善标准，利用绩效杠杆促进标准落实，形成了由点连线成面的医院标准化PDCA闭环和循序向上的、良性循环的管理模式，切实保证了将标准落实到医疗一线和医院管理之中，使标准化管理起到了促进医院质量内涵建设的作用。

2.2 医院标准体系建设

围绕规范医疗、集成医疗、安全医疗、温馨医疗，以医疗业务和管理流程、岗位职责、技术规范和管理制度为基础，针对临床、医技的医务人员建立了患者服务标准，针对医疗保障人员建立了医疗保障标准，针对医院管理人员建立了医院管理标准，设计了医院标准体系框架（见图2），形成了从顶层到末端、从部门到岗位、从定量到定性、从运行到考评的解放军总医院“四个指南”标准体系：（1）《医院运营指南》，是医院建设的战略层面的标准，明确了医院定位、建设、管理和发展的基本标准；（2）《业务运行指南》，是医院各业务领域的基本标准，明确了医疗、教学、科研、保障、管理及文化建设等各个方面的运行流程和标准；（3）《员工行为指南》，是业务流程末端岗位行为标准，明确了各类人员的主要职责和重要考评指标；（4）《标准考核指南》，督促标准落实、标准考核、验收标准，以医院管理、业务、岗位标准为基础，抽取其中的关键标准和考核指标，包括32组指标、2285个考核点。

2.3 医院标准运行机制

通过4年对医院标准化管理的研究和实践探索，确定了医院标准化管理模式，建立了医院标准体系。为保证标准化管理的常态化，通过标准化管理试点、标准落实和验收，形成了以持续改进为目标的标准常态运行管理机制。

2.3.1 标准统筹与运行管理机制。设立了院、部、科三级标准化办公室，负责本部门标准的建设、落实和考核；成立了院标准化运行管理科，负责医院标准建设、标准落实的监测管理和标准考核，强化了标准化管理组织，保证了标准化落实效力。

2.3.2 标准培训与考核机制。形成标准培训、标准问题反馈与讨论、标准理论测评、标准视教模拟、实战操练比武竞赛“五位一体”的学准、贯标、考核方法，强化标准意识，固化标准知识。

2.3.3 院、部、科标准审核机制。成立院级、部级、科室标准内审员队伍，统一内审员资质，统一标准审核方法、频次、量表，形成科室标准自查、自纠、自改，部门阶段性标准内审、跟踪问效，院级定期标准验收、督导落实、审校标准，形成标准的良性循环。

2.3.4 标准持续改进机制。利用临床路径管理规范临床标准；凭借标准运行信息化监控平台、专家督导、追踪法发现标准运行中的问题；利用品管圈、根因分析等质量改进工具围绕一线问题，分析根因，研究对策，完善标准体系；利用绩效考核和目标考评，促进标准落地，形成标准化管理的PDCA循环。

3 医院标准运行成效

经过标准深化年、标准落实年和标准验收年的推进，标准已经深入全员之心，达到了全员参与、全力落标、全程导控、全面见效的目标，标准化管理初见成效：（1）各项关键指标均有所改善，平均住院日由2010年的13.5天下降到2013年的8.47天，住院医保患者次均费用由2010年的2.2万元降到2013年的1.9万元，药占比由2010年的46%下降到2013年的37%，地方患者满意率由2010年的75%提升到现在的96%，军队患者满意度保持在99%以上；（2）医院运营指标呈现良好走势，收益率17.63%，药占比35.47%，会诊及时率>95%，感染率<10%，抗菌药物使用率<60%；（3）医疗质量安全水平大幅提高，2014年前5个月，外科首次实现了患者“零投诉”，非预期二次手术同比下降80%；内科疑难危重抢救成功率提高到98%，心梗患者DtoB 时间达到77分钟。

经过4年的标准建设与实践，解放军总医院初步建立了医院标准化管理模式，构建了医院标准体系，形成了医院标准常态运行机制。我们深深体会到标准化是医院管理的基础工作，是一把手工程；患者服务是医院标准化工作的核心，患者安全、医疗质量是标准化工作的出发点和落脚点，信息化是标准落实的支撑体和倍增器。我们也体会到标准化运行必须常态化，需要持续改进，标准化管理的成效不是一蹴而就的，标准建设永远在路上。

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