恶性脑膜瘤的CT、MRI诊断

韩松岩

(盘锦市中心医院影像中心，辽宁盘锦 124010)

脑膜瘤是常见的颅内肿瘤，占15%～20%，发病率仅次于胶质瘤，多为良性，中年以上多发［1-2］。恶性脑膜瘤少见，仅占脑膜瘤的1%～2%左右［3］。但2000 年WHO 根据脑膜上皮起源肿瘤的生物学行为重新对脑膜瘤作出评价，并按复发和侵袭性生长危险性的高低进行了分级和分型，认为有2%～10%的脑膜瘤(WHOⅡ～Ⅲ级)具有恶性肿瘤的生长特征［4］。故将WHO Ⅰ级称为良性脑膜瘤，将WHOⅡ～Ⅲ级统称为恶性脑膜瘤［5］。恶性脑膜瘤与良性者缓慢生长不同，具有明显的侵袭性，且生长速度较快及术后易复发的生物学特点，其复发率和存活率主要取决于手术的彻底性和其恶性程度，术前明确诊断对手术方式的合理选择及改善预后至关重要［6］。本组收集我院2005—2013年收治的120 例脑膜瘤中的恶性脑膜瘤11 例患者的临床及影像学资料，回顾性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11 例患者临床资料完整，术前均行CT 平扫，8 例增强扫描，且11 例均行MRI 平扫加增强检查，其中6 例经CT 的MPR 重建，并经手术病理证实。其中男性4例，女性7 例，平均年龄49 岁(19～68 岁)，病史7 天～1年，均为单发病例，其中原发恶性脑膜瘤10 例，恶性脑膜瘤术后复发1 例。发生于顶枕部5 例，颞部3 例，鞍区2例，桥小脑脚区1 例。临床表现均有不同程度颅高压及局部定位体征，头疼、恶心、呕吐6 例，视力下降伴单侧视乳头水肿2 例，肢体偏瘫、无力2 例，1 例复发者头部可触及肿物并失语。

1.2 CT 检查方法 采用TOSHIBA AQUILION 16 扫描仪，横轴位扫描，标准重建参数，螺距1.5，120 Kv，300 mA，层厚3.0 mm，层距3.0 mm，FOV 350 mm，MPR 层厚1.25 mm，层距1.0 mm。8 例行CT 增强检查，由高压注射器经肘正中静脉注射欧乃派克80～100 mL，流速3.5 mL/s。

1.3 MRI 检查方法 采用Signa Ovation 0.35T 永磁型MRI扫描仪，头颅线圈，采用SE、梯度回波、水抑制等序列。T1WI:TR 2069 ms、TE 11 ms;T2WI:TR 4580 ms、TE 89 ms，矩阵256 ×256。全部病例均行MRI 增强扫描，经肘正中静脉注射GD-DTPA，剂量为0.1 mmoL/kg 体重，流速2.0 mL/s，注药后即行常规矢、冠、轴位扫描。

1.4 图像分析 图像分析及影像征象的确认由两名高年资医师独立完成。影像评价指标包括:肿瘤的部位，瘤体的大小(仅测量长×宽)、肿瘤的形态，肿瘤的密度及信号的变化，肿瘤的强化程度及模式，有无瘤周水肿，有无脑膜尾征，有无骨质破坏及颅内外侵犯等。

2 结 果

通过11 例患者恶性脑膜瘤CT、MRI 影像观察，分析结果如下见表1。

表1 11 例恶性脑膜瘤的CT、MRI 影像资料分析

11 例中瘤体最大者直径10.5 cm，最小者4.2 cm，平均6.2 cm。边界清晰10 例(91%)，不清晰者1 例(1%)。肿瘤形态不规则或边缘呈分叶状7 例(63.6%，包括复发1例)，形态规则，呈椭圆形或类圆形4 例(36.3%)。

CT 及MRI 均呈混杂密度及信号，平扫T1WI 呈不均匀等～低信号的10 例(90%)，较均匀的等信号1 例(1%)，T2WI 呈不均匀等～高信号的10 例(10%)，较均匀高信号的1 例(1%)，其中瘤内可见坏死囊变的3 例(27.3%);CT 上可见瘤体内钙化的2 例(18.2%)。增强扫描11 例均呈明显不均匀强化，其中的3 例坏死囊变区无强化。11 例均有瘤周水肿，其中明显水肿的10 例(90%)，轻度水肿的1 例(1%)。骨质明显破坏的3 例(27.3%)，未见确切骨质破坏的8 例(72.7%)。脑膜尾征的6 例(54.5%)。

3 讨 论

3.1 恶性脑膜瘤的临床及病理学特点 颅内原发恶性脑膜瘤又称蛛网膜帽状细胞瘤，好发于脑表面富有蛛网膜颗粒的部位，是原发于颅内脑膜上的肿瘤，占颅内脑膜瘤的1%～11%，具有生长快，侵袭性强，易复发、转移等特点［7］。分局部性恶性脑膜瘤和原发性恶性脑膜瘤，前者为良性脑膜瘤恶变的结果，以成人多见，后者肿瘤开始即为恶性，以10岁以下儿童多见［8］。有报道认为第2 对染色体异常与脑膜瘤的发病有关［9］。根据WHO 2000 年脑膜瘤分类，将脑膜瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级为良性，Ⅱ级为低度恶性，Ⅲ级为恶性。恶性脑膜瘤在组织病理学上有如下特点:(1)细胞成分增多;(2)核呈多形性;(3)有丝分裂活动增多;(4)局灶性坏死;(5)出现脑侵润和肉瘤区域;(6)转移。恶性脑膜瘤细胞呈梭形，类似肉瘤，具有富细胞成分，肿瘤内没有典型的脑膜瘤结构，核分裂、坏死、侵润、分化不良，核染色粗糙且深染。临床上，恶性脑膜瘤不但具有脑膜瘤的压迫和颅内压增高症状的特点，还可产生局部侵袭破坏及远隔转移的症状。切除术后复发率高，且易发生脑内或远处转移。目前恶性脑膜瘤的转移途径尚有争论，大多认为通过静脉系统远处转移，常见部位是肺、骨骼，其他部位有脑膜、肝脏、淋巴结等［10］。

3.2 影像学表现 CT 平扫:恶性脑膜瘤与良性者具有相同的好发部位，具有脑外肿瘤的生长特征，多呈不规则的低密度肿块，包膜不完整，边缘多见分叶及结节，密度不均匀，本组有10 例(10/11)。此种表现与良性脑膜瘤截然不同，这也说明了肿瘤生长迅速及具有侵袭性的恶性生长方式，本组有7 例(63.6%)为此种表现。与良性脑膜瘤对周围骨质产生压迹、使骨质变薄或增厚不同，恶性脑膜瘤可以对周围骨质产生明显的侵蚀破坏，本组3 例(3/11)。瘤周水肿明显，水肿带不规则，本组10 例(10/11)。水肿边缘可呈指状向脑内延伸，占位效应明显。因肿瘤生长迅速，瘤体常有出血坏死，本组3 例(3/11)。对钙化的显示CT 具有绝对优势，可为点状及条块状钙化，本组2 例(2/11)。MRI 平扫:肿瘤信号不均匀，较混杂，T1WI 呈不均匀等～低信号，T2WI 呈不均匀等～高信号，本组10 例(10/11)，与脑组织界限不清，肿瘤向外生长可使脑静脉窦受压、闭塞。对于瘤周水肿的显示，MRI 较CT 更为清晰确切，表现为大片T1WI 低信号T2WI 高信号，水肿形态不规则，界限欠清晰。无论CT 与MRI，都可清晰显示肿瘤向颅内、外侵犯的征象。增强扫描:CT 及MRI 均表现为明显强化，本组为100% (11/11)，多表现为明显的分叶状、斑片状及结节状不均匀强化，瘤体内的坏死囊变区无强化。明显的不均匀强化是恶性脑膜瘤的重要征象。有人认为肿瘤形态不规则是恶性脑膜瘤的特征性表现，边缘不规则呈“蕈伞状”及分叶状，肿瘤内部有囊变坏死等都强烈提示恶性脑膜瘤的可能。瘤周水肿原因可能是由于静脉回流障碍所致，也可能是由于脑脊液循环受阻所致。尽管有学者认为瘤周水肿与肿瘤的良恶性并不相关，对良恶性的鉴别无特殊意义，良性脑膜瘤也可以产生较为明显的瘤周水肿，但多数学者仍认为，明显的、大面积的瘤周水肿是恶性脑膜瘤的征象之一。本组病例中有10 例有非常明显的瘤周水肿，占90.1% (10/11)，支持此观点。有研究显示恶性脑膜瘤的脑膜尾征出现率为82.6%［5］11，高于良性脑膜瘤的61.8%，本组脑膜尾征的出现率为54.5% (6/11)。

3.3 鉴别诊断 恶性脑膜瘤主要应该和良性者相鉴别，这也是影像诊断工作的重点与难点。良性脑膜瘤大多形态规则，边缘光整，多以实质成分为主。临近颅板时颅骨以增生硬化为主，骨破坏罕见，瘤内坏死囊变很少见。增强扫描时，大多为明显均匀一致的强化。而恶性脑膜瘤由于其恶性的生物学行为所决定，其必然要具有恶性的影像征象。通过对本组11 例恶性脑膜瘤CT 及MRI 征象的研究与分析认为，当脑膜瘤具有以下征象时，应考虑为恶性可能:(1)肿瘤实质成分较少，外形不规则，呈分叶状、浅分叶状及结节状;(2)肿瘤边界模糊不清，并向脑实质内侵犯;(3)瘤周有明显不规则的水肿;(4)明显不均匀强化;(5)伴有颅板骨质侵蚀破坏，甚至向外穿破颅板，形成软组织肿块;(6)瘤内有囊变、坏死区;(7)短期内复发，或经多次手术仍复发者。杜凤山等认为由于硬脑膜受侵，致使增强扫描时硬膜增强带连续性中断或呈斑片状强化，是恶性脑膜瘤的有力依据［11］。但本组病例并未发现此征象。由于恶性脑膜瘤可以对脑实质进行侵犯，可以使肿瘤周围产生胶质细胞反应性增生，尤其是当肿瘤广泛侵润而定位不甚准确时，易于和脑内胶质母细胞瘤相混淆，应加以鉴别。胶质母细胞瘤具有脑内肿瘤的特点，不具有脑膜瘤的好发部位，平扫表现为低、等、高的混杂密度及信号，内部常有囊变、坏死，由于肿瘤血供丰富，有时在瘤体内部可见流空的血管信号，并可见各个时期的出血灶。增强扫描时呈显著不均匀花环样强化，并且常累及胼胝体。

总之，恶性脑膜瘤的诊断主要还是依靠影像学资料。CT 扫描可以提供较为详细的病变信息，可清晰显示肿瘤对颅骨的侵犯及瘤内钙化。通过MPR 重建等技术的应用，更能准确地进行空间定位及大小形态评价，可以达到初步诊断的目的，一般作为重要的诊断检查方法。MRI 图象可更加清晰地反映肿瘤本身的特征和对周围组织的影响，对水肿的显示也比CT 明确，同时还可以清晰显示瘤周血管的结构。但是在恶性脑膜瘤的影像学诊断上，无论CT 还是MRI都没有绝对的优势，某些征象虽然具有所谓的鉴别意义，但也只是相对而言，并不具有绝对的特异性。在实际工作中，不能仅仅根据一种影像征象就作出诊断，要综合多种表现结合临床资料综合分析，客观的评价其内部征象、边缘征象和周围组织情况，以便作出较为准确的诊断。

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