会阴部Paget病广泛切除术后并发急性肾损伤1例并文献复习

郭燕妮 谭 谦

南京大学医学院附属鼓楼医院整形烧伤科 （江苏 南京 210093）

乳房外Paget病(Extramammary Paget's disease，EMPD)又称乳房外湿疹样癌，是一种较少见的皮肤恶性肿瘤，临床表现缺乏特异性。发生在围手术期的急性肾损伤(acute kidney injury， AKI)常见于体外循环、肝、胆、器官移植手术及烧伤患者，皮肤肿瘤者罕见。现将我科收治的1例会阴部EMPD术后发生AKI病例报道如下，并结合相关文献进行分析总结。

1 病例资料

患者男性，64岁，因“发现会阴皮肤新生物反复破溃15年”入院。患者十五年前无明显诱因出现右腹股沟皮肤色素沉着，伴瘙痒。后病灶缓慢扩大，反复破溃结痂。多次于当地治疗(具体不详)无好转。入院前一周外院病理活检示：Paget病。入院查体：系统检查未见明显异常，右腹股沟区、阴茎、右侧阴囊及会阴部可见一9cm×8cm大小湿疹样红色斑块，色泽不均，表面凹凸不平，界限清，病灶内散在破溃、渗液及黄色痂皮，质硬，压之不褪色，无压痛，包皮明显肥厚，双侧腹股沟淋巴结未触及肿大(图1)。

入院后术前检查未见明显异常。患处每日给予银离子消毒剂局部外敷。入院第7日在全麻下行“病灶扩大切除＋植皮术”。术中沿皮损外缘向外扩大3cm完整切除病灶，深达深筋膜层及睾丸精索鞘膜，同时切除右侧睾丸。术中翻开阴茎包皮，见部分肿瘤超过冠状沟侵犯龟头，于冠状沟近端1cm处切除阴茎远端。创缘多点、基底及右侧腹股沟淋巴结术中快速病理阴性。以阴囊皮瓣覆盖左侧睾丸。分离阴茎背侧筋膜，分别切断阴茎浅、深悬韧带，延长阴茎残端。创面移植中厚皮片(图2-5)，VAC负压吸引材料固定引流。手术时间共3小时35分，患者术中出血约100ml，尿量600ml。术后常规抗感染、止痛、补液等对症支持治疗。

患者术后第三日出现腹胀，伴恶心、呕吐、无尿，BUN及Scr持续性升高。术后第四日夜间Scr及BUN分别高达531.9umol/L，9.77mmol/L，符合“急性肾损伤”诊断，给予血液透析治疗。同时停用可疑肾损伤药物，加强抗感染、抑酸、利尿、护肝等支持治疗，每周血透3次，维持水电解质平衡。血透期间BUN波动在15～25mmol/L，Scr波动在600～800 umol/L(图8-10)，治疗一周后尿量开始增多。术后19日停止血透。

植皮区VAC负压吸引一周后去除，约70%移植皮片成活，双侧腹股沟处部分皮片坏死。分泌物培养为：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。给予红光治疗，每日更换敷料，保持局部干燥。

手术后病理：会阴部乳房外Paget病，病变范围11.5cm×10cm，肿瘤组织累及会阴部、包皮处表皮和皮肤附属器，并累及龟头表面粘膜，尿道未见肿瘤组织累及。标本基底和切缘均未见肿瘤组织残留。送检淋巴结反应性增生，未见肿瘤转移。免疫组化：肿瘤细胞表达CEA(+++)，CK7(+++)，CK8/18(+++)，CK20(-)，CK5/6(-)，Villin弱(+)，AR(-)，P63(-)，S100(-)，Ki67约20%(+)。全腹及盆腔CT及泌尿系超声均未见明显异常。

患者术后27天拔除导尿管，可自解小便。于术后29天出院，出院时会阴部创面基本愈合，愈合等级为Ⅲ/乙(图4)。出院后定期复查肝肾功能稳定，肿瘤未见复发，继续随访中。

2 病例分析

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)根据发病原因可分为肾前性、肾性和肾后性。患者手术切除范围较大，创伤大，术后机体代谢率高，体内含氮代谢产物增高，肾脏负担加重。术后进食及饮水偏少，创面渗液丢失大量液体，补液量略有不足，可能使有效循环血量不足。老年人内生肌酐清除率生理性降低、肌肉量减少、蛋白质摄入少，这些均可掩盖肾功能真实水平。该患者病史较长，曾多次治疗，入院半年前，曾不规律服用中药偏方，具体成分不详，不排除药物对肾脏造成了潜在的损伤。患者术中术后使用的麻醉药、镇痛药，具有潜在的肾毒性。此外，患者术后植皮区感染，毒素吸收，加重肾损伤。患者腹部CT及彩超检查均未发现尿路结石或梗阻，尿管通畅，既往无相关病史，肾后性因素可能性不大。

多重因素叠加，使肾脏不堪重负，最终发展为AKI。在损伤因素消除并得到有效的支持治疗后，患者肾功能逐渐恢复。

3 讨论及文献回顾

EMPD多为散发病例，没有明显的家族遗传倾向，好发于60～70岁老年人[1]。欧美多见于老年女性，而在亚洲地区，男性患者更多见。

EMPD好发于顶泌汗腺分布区域，如阴囊、阴茎、女性外阴、肛周、腋窝等。常见症状为瘙痒，可在皮损之前出现，可伴有烧灼感、红肿、疼痛。最初表现为界限清楚的红斑、白斑或湿疹样斑，逐渐扩大，出现糜烂、渗出、破溃、结痂，常呈乳头瘤状增生或苔藓样改变。85%的EMPD患者曾被误诊为湿疹、皮炎、银屑病等[2]。因此，对于常规治疗4～6周无效的会阴部皮炎或湿疹，应及时行皮肤组织活检[3]，排除皮肤肿瘤可能。

组织病理学检查是确诊EMPD的金标准。典型的Paget细胞大而圆，胞浆丰富，嗜碱或嗜双色，核大而呈空泡状，位于细胞中心或被压至一侧，具有异型性，单个分布或呈巢状、腺状排列[4]。免疫组化染色有助于判断肿瘤细胞的来源，帮助鉴别，预测EMPD与内脏恶性肿瘤是否相关。肿瘤细胞主要表达CK7/20、GCDFP-15、CEA等。需与接触性皮炎、银屑病、真菌感染、脂溢性皮炎、苔藓样变、上皮内瘤变、恶性黑色素瘤、组织细胞增多病、蕈样肉芽肿等鉴别[5]。

根据其侵袭性可分为两类：原发性和继发性。原发性EMPD肿瘤细胞仅局限于上皮内。继发性EMPD具有侵袭性，出现真皮浸润、远处转移或合并其他恶性肿瘤，预后较差。腹股沟淋巴结转移常见，远处转移部位有骨、皮下、肝、骨等。因此有学者主张，此类患者应在术前行全身检查，如肿瘤标志物、B超、X线胸片、MRI、PET-CT、腹部及胸部CT、甚至腔镜检查，以排除其他恶性肿瘤，评估预后[6]。

早期手术彻底切除病灶是EMPD首选疗法。手术关键在于完整切除病灶，但切除范围目前没有统一标准。大部分术者认为，应切除肉眼所见肿瘤病变周围正常皮肤2～3cm以外组织，深及深筋膜或睾丸鞘膜层。如侵犯深部组织，同时切除患侧睾丸及精索[8]。术中对切缘多点行快速病理检查，确定手术切除范围[9]。

切除后较小的创面可以直接拉拢缝合。缺损较大则需利用周围的组织进行修复。皮瓣能很好的重建会阴部的外形，术后恢复快。但皮瓣手术改变了肿瘤边缘及基底的位置，可能增大二次手术的难度。游离皮片移植也是一个很好的选择，尤其是切缘无法确定的患者。会阴部植皮一般选择中厚皮片。创面修复没有固定公式，根据具体情况进行调整，有时需联合几种方法才能达到修复效果。

基础情况较差，不能耐受手术，或者合并其他恶性肿瘤的患者，可以采用放疗、化疗、激光治疗、光动力疗法、二氧化碳激光等疗法，缓解症状。

原发性EMPD的预后与肿瘤浸润深度有关。原发性EMPD预后较好。继发性EMPD预后较差，尤其是出现了淋巴血管侵犯的患者，合并肿瘤者还与其原发肿瘤有关[10]。

AKI是多种原因导致的肾功能急剧下降，代谢废物蓄积，出现多种临床症状的一种临床综合征。早期预防，早期发现，对AKI的预后具有重要影响[11]。

发生AKI的术前高危因素有：(1)Scr升高；(2)伴有基础疾病如高龄、肺动脉高压、左心功能不全、充血性心衰、高血压、冠心病、糖尿病、动脉瘤等；(3)术前低血压、低蛋白血症、使用利尿药、恶性肿瘤、细菌性心内膜炎等；(4)水、电解质紊乱，有效循环血量不足[12]。术中危险因素有：麻醉药物、血液动力学不稳定，肾血流灌注不足、体外循环导致的血液成分破坏、手术引起的横纹肌溶解、肾组织水肿、大量输血等。术后常见的危险因素有：肾血管痉挛、稀释性利尿作用、严重感染、血压正常性肾缺血等[13]。

AKI的治疗原则为：加强支持治疗，补充营养和热量，维持水、电解质平衡；加强液体管理，恢复有效循环血容量，预防其他脏器损伤及并发症；控制感染；肾脏替代治疗，清除毒素；积极治疗原发病，去除危险因素，促进肾小管上皮细胞的再生和修复[14]。

1.Pitman GH,McCarthy JG,PerzinKH.Extramammary Paget's disease [J].Plastic And Reconstructive Surgery.1982:238-244.

2.Wang Z,Lu M,Dong GQ,Jiang YQ,Lin MS,Cai ZK,et al.Penile and scrotal Paget's disease: 130Chinese patients with long-term follow-up [J].Bju International.2008;102: 485-488.

3.Shaco-Levy R,Bean SM,Vollmer RT,Papalas JA,Bentley RC,Selim MA,et al.Paget disease of the vulva: a histologic study of 56 cases correlating pathologic features and disease course [J].International Journal Of Gynecological Pathology.2010;29:69-78.

4.Shiomi T,Yoshida Y,Shomori K,Yamamoto O,Ito H.Extramammary Paget's disease: evaluation of the histopathological patterns of Paget cell proliferation in the epidermis [J].J Dermatol.2011;38:1054-1057.

5.Balducci L,Crawford ED,Smith GF.Extramammary Paget's disease: an annotated review [J].Cancer Investigation.1988;6:293-303.

6.Lin-Nei Hsu,Yuan-Chi Shen,Chien-Hsu Chen.Extramammary Paget's disease with invasive adenocarcinoma of the penoscrotum: Case report and systematic review [J].Urological Science.2013;24:30-33.

7.Lai YL,Yang WG,TsayPK.PenoscrotalextramammaryPagets' disease: a review of 33 cases in a 20-year experience [J].Plastic and Reconstruct Surgery.2003;112:1017-1023.

8.Xu K,Fang Z,ZhengJ.In traoperative frozen biopsy in wide surgical excision of Pagets' disease ofthe scrotum [J].UrolOncol.2009;27:483-485.

9.张宁,龚侃,杨勇,那彦群.阴囊Paget病的治疗和预后（附23例报告）[J].中华男科学杂志.2006;12:1102-1104.

10.Won Jae Yang,Dong Suk Kim,Young Jae IM,Kang Su Cho,Koon HoRha,et al.Extramammary Paget’s disease of penis and scrotum [J].Urology.2005;65:1102-1104.

11.Waikar SS,Curhan GC,Wald R,McCarthy EP,Chertow GM.Declining mortality in patients with acute renal failure,1988 to 2002 [J].Journal Of The American Society Of Nephrology.2006;17:1143-1150.

12.Piccinni P,Dan M,Barbacini S,Carraro R,Lieta E,Marafon S,et al.Early isovolaemichaemofiltration in oliguric patients with septic shock [J].Intensive Care Med.2006;32:80-86.

13.Hoste EA,De Corte W.Implementing the Kidney Disease: Improving Global Outcomes/acute kidney injury guidelines in ICU patients [J].CurrOpinCrit Care.2013;19:544-553.

14.王海燕,侯凡凡,梅长林等.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社.2008.