路必琼 陈海燕 陈佩 潘欣燕 高秀华
(上海交通大学医学院附属新华医院护理部,上海200092)
经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)已在临床广泛应用,颇受患者和医务人员的喜爱。由于PICC置管能较安全地留置在患者体内较长时间,对于需要反复多次进行化疗的恶性肿瘤患者来说,PICC置管无疑是目前最为安全、可靠的一种选择[1],但在给患者带来许多受益的同时,PICC 置管也会带来一些并发症[2-5]。我们在临床中发现,穿刺部位针眼发红是患者PICC导管穿刺后留置期间最常见的并发症之一,且其发生率的高低与PICC 留置的时间段可能有一定的关系,现报告如下。
1.1 一般资料2008年9月15日~2010年1月29日在我院肿瘤科接受PICC 维护的患者共2 551例次,其中,男性1 315例次,女性1 236例次;年龄42~79岁,中位年龄53.6 岁;儿童(12 岁以下)62例 次,成 人2 151 例 次,老 人(70 岁 以 上 者)338 例次。PICC导管品牌:巴德公司导管2 334例次,其他品牌导管217 例次。PICC 置管静脉:贵要静脉2 218例次,正中静脉178例次,头静脉142例次,其他静脉13例次。所患疾病种类:肺癌930例次,胃癌430例次,鼻咽癌340例次,宫腔癌210例次,食道癌281例次,肠癌190例次,乳腺癌130例次,其他肿瘤40例次。
1.2 方法
1.2.1 PICC管理维护 由经过培训考核的专职护士完成,科室制定了PICC 维护包括更换敷料、冲管、封管、堵管等操作的标准化流程。对全科护士进行置管的操作流程及并发症的护理培训、考核,以保证PICC 应急处理的安全性。护士长每天督察PICC带管病人的维护质量。
1.2.2 PICC置管后的维护 (1)置管后24h进行首次换药,以后每3d换药1次。换药时先酒精后碘伏,由内向外消毒各3遍,上下直径20cm,两侧至臂缘,包括导管体外部分。待干后统一使用3M透明敷料,如病人皮肤出现湿疹,使用3M 加强型HP透明敷料,肝素帽每周更换1次;(2)每次维护时注意观察局部有无出血、渗液、红肿、疼痛等。如有异常,则增加换药次数,敷料松动或潮湿时随时更换。记录每例患者的维护情况;(3)记录维护内容包括:维护日期、床号、姓名、性别、年龄、穿刺静脉、导管品牌、敷料、留置时间、发生情况、处理措施、病人反馈意见等。
1.3 评价时间段分别为第1个月(1~30d)、第2个月(31~60d)、第3个月(61~90d)、第4个月(91~120d)、第5个月(121~150d)、第6个月(151~180d)、第7个月及以上(≥181d),共7个时间段。
1.4 判断标准针眼红判断标准:导管针穿刺局部皮肤发红、肿胀、伴或不伴分泌物。
1.5 统计学方法采用SPSS 18.0 统计软件包。采用卡方检验进行统计分析,P<0.05为差异有显著意义。
表1 PICC患者留置时间的分布特征表
表2 PICC留置期间针眼发红与留置时间的关系
表3 PICC留置期间针眼发红与性别、年龄、穿刺静脉、导管种类的关系
3.1 PICC留置期间针眼发红与留置时间有关本研究发现,PICC 留置后第1 个月到第7 个月以上,针眼红的发生率依次为4.06%、3.13%、4.37%、7.85%、9.14%、5.5%、2.07%,第5月、第4个月和第6个月,针眼红发生率最高;各留置时间段之间,针眼红发生率差异有显著意义(P<0.01)。结果提示:PICC留置期间针眼部位发红与PICC 留置时间有关,而且每个时间段有不同的分布特点。
3.2 PICC留置期间各时间段针眼发红的原因分析
3.2.1 针眼部位发红是针眼部位炎症的表现 任何能引起组织损伤的因素都可引起局部炎症,原因主要为物理性、化学性和机械性损伤,以及生物性感染等。通常情况下炎症是人体的主动防御反应,但处理不当,炎症本身会对人体自身组织造成伤害。
3.2.2 针眼发红的可能相关因素分析 PICC留置第1 个月(30d内)39 例出现针眼红,发生率为4.06%;2~7d针眼红15 例;8~14d12例;15~30d11 例。针眼红均值时间为13.10d,标准差9.035d。大部分针眼红病例(27/39,69.2%)发生于2周内,其主要影响因素应为PICC 穿刺早期伤口出血、机械性摩擦所致,属机械性割伤及摩擦所致的炎症。
3.2.3 针眼部位发红高发时间段的因素分析 (1)PICC针眼部位发红高发时间段为第5个月、第4个月、第6个月留置期间。留置时间≥30d风险是<30d的2.99倍。PICC 导管置入24~48h后便有纤维蛋白鞘包绕周围,形成一层纤维膜,从而成为微生物良好的寄生场所,不易受到宿主吞噬细胞和抗生素的作用,因此,留置时间越长,导管的细菌定置率越高[6]。早期带管病人通常都很小心保护留置的导管,通过常规健康宣教后,遵医行为较强,按时门诊维护,能保持伤口局部的干燥清洁,故带管前两个月很少发生针眼红,多为早期穿刺引起的机械性损伤所致的针眼发红。若前2~3个月未发生明显的并发症,适应了导管的携带后,部分患者遵医行为意识会变弱,没有做到每周维护,时常超过7d以上。或有时出汗、洗浴时导致皮肤潮湿时也会不以为然,未及时消毒更换敷料,导致伤口细菌滋生,引起针眼处发红感染;(2)一部分带管后期病人,伤口局部感染继发浅部血管血栓性静脉炎,或浅部血栓性静脉炎加剧致穿刺处肿胀感染,也是针眼处发红的另一因素。本组针眼发红的病人有37.78%是血栓性静脉炎与局部感染并存;(3)针眼发红的病人中有13.33%属于局部皮肤抵抗力及耐受力下降,发生皮肤湿疹而导致针眼处发红。
基于以上种种原因,第3个月针眼红发生率开始有上升趋势,第5个月达到高峰状态。
3.3 正确应对PICC 留置期间针眼发红,保证PICC留置期间的安全使用
3.3.1 早期针眼发红的处理 由于PICC 置管早期针眼发红多为穿刺伤口出血、机械性摩擦、机械性静脉炎,故早期只要正确处理好伤口出血、机械性静脉炎,可防止局部感染及感染性静脉炎的发生,延长导管的使用时间,保证治疗的顺利完成。血是最好的培养基,如局部渗血较多、不及时更换贴膜,2~3d 会有大量病原菌繁殖,引起局部感染[6-7]。应及时处理早期机械性静脉炎,防止局部及血管继发感染,重视病人的主诉,每天消毒伤口,选择喜辽妥、金黄散、云南白药等外敷肿胀处,配合湿热敷减轻炎症反应,促进组织愈合,并及时记录观察病人针眼红的发展情况。
3.3.2 针眼发红高发期间的处理 不断强化病人对导管的维护意识,告之PICC 带管期间不遵医行为会带来严重后果。要对患者及时进行强化健康宣教,使其掌握相应的知识,更好地进行自我护理。反复告知病人一定要按期维护,切忌超过维护时间;嘱病人带管期间如发现敷料有污染或局部有红、肿、痛、渗出等异常情况,及时来医院处理;天气炎热或其他原因导致出汗较多时,应及时更换贴膜并彻底消毒。如局部感染严重,每日换药,必要时口服抗生素,控制不理想时,可考虑拔出导管。
积极处理皮肤湿疹及血栓性静脉炎等相关并发症。皮肤湿疹每天消毒更换纱布敷料,待症状恢复后,再使用3M 加强型HP敷料,或皮肤表面涂抹保护剂,防止因湿疹导致针眼处感染或引起血行扩散感染。血栓性静脉炎与伤口局部感染并存的患者,除了加强换药外,需遵医嘱使用溶栓剂和抗生素,必要时终止PICC导管的体内留置。
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