后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾（附36例报告）

谢永鹏 马鑫 高宇 陈路遥 明少雄 刘新 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

2010年2月～2013年6月期间我们对36例积水无功能肾疾病患者行后腹腔镜下重度积水无功能肾切除术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组36例，男20例，女16例，年龄16～64岁，平均（36.2±5.9）岁。左侧15例，右侧21例。术前行血常规、尿常规、生化检查及超声、IVU、CT、ECT检查。血清肌酐、尿素氮均正常。术前尿路造影患肾均不显影，对侧肾脏显影良好。逆行尿路造影检查证实为单纯肾盂输尿管连接部（UPJ）梗阻17例，输尿管上段结石并肾积水19例。放射性核素肾图检查示积水侧肾脏无功能，健侧肾功能正常。超声及CT提示患侧肾皮质菲薄，患肾皮质最厚处＜0.5cm。本组病例患者大部分为体检超声发现患侧肾重度积水来诊。在界定患肾无功能的标准上，我们以ECT检查结果为基础，结合超声及CT测量患肾皮质最厚处＜0.5 cm为标准（图1）。

图1 重度肾积水患者腹部CT冠状位扫描图和横轴位扫描图

1.2 手术方法

患者全麻成功后插导尿管，取健侧卧位。调整手术床抬高患侧腰部，常规消毒术野皮肤。铺无菌巾单。取患侧腋后线肋缘下2cm皮肤切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉和腰背筋膜，示指扩张通道后，置入球囊扩张器，充气700ml扩张腹膜后手术操作空间。腋前线肋缘下放置12mm Trocar，腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入5mm Trocar，10mm Trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，气压14mm Hg（1.862kPa）。腋后线切口粗线缝合固定，避免漏气。腔镜下观察腹膜后解剖标志，见巨大积水肾偏向腹侧，清理肾周脂肪。沿肾表面依次锐性分离肾脏前壁、下极、上极和背侧。游离显露输尿管，分别在近端、远端各用一个Hem-o-lok夹夹闭，剪断增粗的输尿管。锐性切开积水肾，吸引器引出澄清的肾脏积水，完全游离肾脏，游离出肾动脉，超声刀切开增厚的血管鞘，分别在近端应用两个Hem-o-lok夹，远端用一个Hem-o-lok夹夹闭，剪断肾动脉，同样方法处理肾静脉，将肾脏完整切除，观察创面无明显出血，将切除的肾脏置入自制的取物袋取出体外，检查无活动出血，由髂嵴切口引出乳胶引流管一根，丝线缝合固定引流管，放出CO2气体，拔出腹腔镜及Trocar，清点器械、纱布无误，分别缝合切口，手术结束（图2）。

图2 手术步骤图

2 结果

本组病例均经后腹腔镜顺利完成手术。手术时间60～180min，平均（92.5±32.8）min。19例并发输尿管上段结石者一并去除结石。术中出血10～100ml，平均（31.4±5.2）ml。术中、术后均未输血。术中引流肾积水量1 200～4 800ml。术后常规放置引流管，于术后2～3d拔除，术后2～3d下床活动，术后1～2d拔除导尿管。术后均未出现出血、感染、腹腔脏器损伤等并发症。术后病理诊断为肾实质高度萎缩，肾盂肾盏高度扩张，间质纤维组织增生伴灶状出血，慢性炎细胞浸润，符合肾积水改变。

3 讨论

目前对肾积水分度尚无统一客观指标，当成人肾容量＞1 000ml或小儿肾容量超过24h尿液总量时，称为巨大肾积水[1]。造成积水无功能肾的原因主要有先天性UPJ狭窄、输尿管结石、后腹膜纤维化、输尿管闭锁，肾活动过度致输尿管成角、异位血管压迫输尿管等[2]。传统开放式积水无功能肾切除术能有效地治疗积水无功能肾，但手术切口较大，手术创伤较大，出血较多，患者术后恢复时间较长。自上世纪90年代腹腔镜进行肾切除术以来，该技术很快普及并已在很多医院成为治疗肾脏疾病标准手术方式。腹腔镜下积水无功能肾切除术已成为一种创伤小、术后恢复快、新的治疗方法[3]。腹腔镜下积水无功能肾切除手术入路包括经腹腔入路和经腹膜后入路[4]，后腹腔镜切除积水无功能肾具有一定的难度，患肾因重度积水而体积巨大，影响手术视野，而且后腹膜腔空间小，游离肾脏时较困难，肾周脂肪较少，正常的解剖层次消失，同时积水肾可局部混杂多种病变，如感染、钙化、肾周组织广泛而致密的粘连，甚至累及肾周筋膜和肾周脂肪[5]。我们的手术经验是游离一部分患肾后，戳破肾脏皮质，尽快用吸引器抽吸肾积水，值得注意的是，一次性吸液不宜过多，保持在2 000ml左右，因腹腔内压力减低将会导致有效血容量重新分布，进而可能出现回心血量不足，引起心肺功能不全，而剩余的积水将在皮囊样无功能肾内形成一定的张力，有利于进一步分离。由于腹膜后气腹压力的关系，以及巨大肾积水长期压迫导致的血液动力学的改变，游离患肾过程中不明显的出血点可能在气腹解除后出血，导致棘手的术后腹膜后腔渗液、积液，故游离肾脏时应边游离边仔细止血。腹膜间位脏器如十二指肠、结肠和腹膜后临近的脏器如胰腺、脾脏等与肾周组织粘连，在解剖层次不清时损伤风险较大。此时安全分离作用显得尤为重要，由于超声刀的凝固或切割范围仅限于刀头的金属工作件和非工作件之间，不会造成脏器和血管的意外损伤。且无碳化，无烟雾，较适合腹膜后操作需要[6]。对于术后肾功能的观察尤其需要注意，由于手术创面大，对于积水量大于3 000ml的患者，术后引流管应多保留几天，以确保渗液引流彻底。本组有3例术后第一天发现血清白蛋白、血清肌酐和尿素氮异常升高，血清白蛋白18.8～28.8g／L，血清肌酐 161.3～203.2 μmol／L，尿 素 8.02～13.1 mmol／L，考虑一过性的肾功能受损是由于手术创伤以及局部坏死吸收引起的肾功能损伤，血清白蛋白明显偏低考虑术后创面渗出较多所致，遂进行加强营养，补充白蛋白，预防抗感染等处理，患者均于术后第二天好转，肾功能恢复正常。另外准确有效地控制肾蒂血管是腹腔镜肾切除手术的关键，有学者等认为术中找寻肾蒂血管有两种途径，其一从上向下识别解剖标志，因肾门内容的分布从上到下依次为动脉、静脉、肾盂，符合“先动后静”的原则[7]。而清除了积水的肾脏呈皮囊状，易于提拉分离，我们运用钝性加锐性分离的方法，能很快找到肾蒂血管。其二从下向上找寻，先游离输尿管肾盂，然后向外侧提拉，保持肾门组织的一定张力，再向上找寻肾静脉、动脉。我们术中一般采用第二种方法，符合后腹腔镜的视野入路，根据具体情况灵活多变。术中快速安全的找寻和处理肾蒂血管的前提是先清除部分肾脏积水，保证后腹腔的手术操作空间，保留一些积水使肾皮囊保持一定的张力，方便夹持和游离无功能肾。肾蒂的处理方法有多种，如钛夹、腔内直线切割器、Hem-o-lok夹等[8]，其中钛夹有潜在脱落的风险，我们应用Hem-o-lok夹处理肾蒂血管，增加了手术安全性，手术进程加快。对于并发输尿管结石引起的积水无功能肾，我们将结石一并去除。有学者报道后腹腔镜下肾切除术中并发症主要是血管和脏器损伤[9]，虽然巨大肾积水改变了正常的解剖间隙，增加了手术难度，但是本组病例在良好的手术视野及精细的手术操作下，未发生血管损伤和脏器撕裂等并发症。对于术中遇有明显粘连者是否改开放手术，我们认为应根据术者的技术和经验决定，不能片面强调腹腔镜下完成手术而导致手术时间过长，增加术中并发症的可能。

总之，后腹腔镜下积水无功能肾切除术是一种安全、微创、有效、恢复快的术式，可成为此类疾病治疗的首选方法。

[1]Yilmaz E，Guney S.Giant hydronephrosis due to ureteropelvic junction obstruction in a child：CT and MR appearances.Clin Imaging，2002，26（2）：125-128.

[2]Koff SA，Hayden LJ，Cirulli C，et al.Pathophysiology of ureteropelvic junction obstruction：experimen-tal and clinical observations.J Urol，1986，136（1Pt 2）：336-338.

[3]Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report.J Urol，1991，146（2）：278-282.

[4]Hemal AK，Wadhwa SN，Kumar M，et al.Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis.J Urol，1999，162（1）：35-39.

[5]Challacombe B，Sahai A，Murphy D，et al.Laparoscopic retroperitoneal nephrectomy for giant hydronephrosis：when simple nephrectomy isn＇t simple.J Endourol，2007，21（4）：437-440.

[6]张旭，马鑫，王少刚，等.后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾（附12例报告）.中华泌尿外科杂志，2004，25（5）：296-299.

[7]胡卫列，赵永斌，张利朝，等.后腹腔镜下肾切除术的关键-肾蒂处理的体会.中国微创外科杂志，2009，9（10）：903-907.

[8]Janetschek G，Bagheri F，Abdelmaksoud A，et al.Ligation of the renal vein during laparoscopic nephrectomy：an effective and reliable method to replace vascular staplers.J Urol，2003，170（4Pt 1）：1295-1297.

[9]Gill IS，Kavoussi LR，Clayman RV，et al.Complications of laparoscopic nephrectomy in 185patients：a multi-institutional review.J Urol，1995，154（2Pt 1）：479-483.