小切口前列腺癌根治术的初步经验报告

叶云林 李永红 张志凌 吴志明 谢毅 符远迪 韩辉 秦自科 周芳坚

1中山大学肿瘤防治中心泌尿外科510060广东

2华南肿瘤学国家重点实验室

3中国人民解放军第458医院泌尿外科

4广西壮族自治区钦州市第一人民医院泌尿外科

前列腺癌在欧美国家是男性最常见的泌尿系恶性肿瘤，在中国其发病率也不断上升，特别是在北京、上海、广州等大城市，前列腺癌已成为泌尿生殖系最常见的恶性肿瘤[1，2]。早期前列腺癌患者采用根治性前列腺切除可获得治愈。随着腹腔镜技术及器械的发展，腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术逐渐普及并成为标准术式。尽管腹腔镜下前列腺癌根治术安全有效，且创伤小、术后恢复快，但其高昂的价格和学习曲线，使得腹腔镜前列腺癌根治术主要在一些大的医学中心开展[3]。小切口耻骨后前列腺癌根治术具备常规开放性前列腺根治切除术的视野，切口却与腔镜手术总切口长度相当，而且学习容易，不需要大型仪器设备，花费少，可广泛开展[4]。现回顾分析中山大学肿瘤防治中心17例小切口耻骨后前列腺癌根治术患者资料，探讨小切口在前列腺癌根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年5月～2014年2月，对17例局限性前列腺癌患者行小切口前列腺癌根治术，年龄50～71岁，中位年龄64岁。临床分期均为T1b～T2c的局限性前列腺癌，预期寿命＞10年。初始tPSA值6.8～207.4μg／L，中位数21.8μg／L，活检 Gleason评分5～9分，中位数7分。6例患者接受新辅助内分泌治疗。术中常规作双侧盆腔淋巴结清扫，在低危患者中保留神经血管束。

1.2 手术方法

术前1天行肠道准备。患者于全麻下取平卧，15～30°头低足高位，术中留置F18双腔导尿管，取耻骨上下腹部正中作7～10cm长切口（图1），逐层切开至腹膜外脂肪，清扫双侧闭孔、髂内和髂外血管旁淋巴结，再按常规行解剖性前列腺癌根治术[5]，2-0可吸收线缝扎阴茎背深静脉丛，用2-0可吸收线作尿道吻合。术中用小切口专用拉钩牵开切口、术野照明和暴露。术后盆腔引流液少于30ml，且排除尿漏可能后拔出引流管，次日带尿管出院。如无特殊，术后2周拔除尿管，如有尿漏，则待漏口愈合后拔除。

2 结果

17例手术均获成功，无需延长切口。手术时间90～180min，中位时间110min；手术失血量50～400ml，中位失血量100ml。术后住院时间4～11d，引流管留置时间3～10d。2例病理切缘阳性。无直肠损伤、切口感染，1例尿道吻合口漏，保守治疗后愈合。1例pT3bN1术后辅助内分泌辅助治疗，2例局部晚期（pT3bN0）患者切缘阳性，进一步接受辅助放射治疗。1例尿失禁持续至术后3个月；1例尿道狭窄，行尿道扩张治疗后痊愈。术后随访3～10个月，全部患者PSA均控制在0.1μg／L以下。

图1 下腹部正中切口

3 讨论

我们应用小切口作耻骨后前列腺癌根治术17例均获得成功，其中6例接受过新辅助内分泌治疗，尽管有2例切缘阳性，但随访期间未出现生化复发。本组病例尿道狭窄、尿失禁的发生率与常规开放性耻骨上前列腺癌根治术相当，住院时间较后者缩短[6]。手术时间在前3例患者中偏长，平均150min，与开始应用小切口技术不熟练和部分晚期病例应用新辅助内分泌治疗局部粘连有关。在小切口专用手术器械的辅助下能快速掌握暴露技巧，术野暴露的清晰度与常规开放前列腺癌根治术相当，掌握常规前列腺癌根治术操作的医师，很快就能掌握小切口耻骨后前列腺癌根治术，学习曲线短。

本组中2例切缘阳性患者均为局部晚期病变并接受新辅助内分泌治疗，治疗前tPSA分别为207.4μg／L和48.6μg／L，1例肿瘤侵犯尿道周围横纹肌，1例尿道断端阳性。术后均接受辅助放疗，PSA控制在根治术水平。切缘阳性患者术后接受辅助治疗可有效降低肿瘤复发概率，提高总生存率[7]。有报道显示小切口前列腺癌根治术中直肠超声可降低切缘阳性危险[8]。

1993年Steiner和 Marshall[9]报道利用下腹部正中6cm小切口为前列腺癌患者行盆腔淋巴结清扫术，随后他们发现下腹部小切口行前列腺癌根治术疗效与常规开放手术相当[6]。其他中心的研究也证实下腹部小切口不论行盆腔淋巴结清扫还是前列腺癌根治术都是安全可行的[10～12]，甚至能减少部分并发症[13，14]。

目前机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术在美国已成为早期前列腺癌治疗的主要手段，国内则以腹腔镜前列腺癌根治术为主，少数医学中心也开展了机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术。腹腔镜下前列腺癌根治术具有解剖清晰、微创和康复快的优点，控瘤效果和术后并发症与常规开放前列腺癌根治术相当[3]。但腹腔镜设备昂贵，需专人管理和负责运行，学习曲线较长，尤其是机器人辅助腹腔镜系统高昂的器械费用使其难以普及[15]。

耻骨后根治性前列腺切除术是前列腺癌手术治疗的传统术式，疗效确切，并发症可接受。小切口手术秉承了传统开放手术的优点，又兼具创伤小、恢复快的优点，即与腹腔镜下手术具有相同的优点，但无需气腹和Trocar等昂贵的腹腔镜手术器械，因而有成本低、效率高的独特优势，容易在不同级别的医院开展，特别符合我国现有国情。事实上在一些发达国家如德国、法国和日本，小切口前列腺癌根治术应用相当普遍[14，16]。

对没有条件开展腹腔镜下手术或腹腔镜下手术技术还不熟练的医疗中心，或为节省医疗成本，小切口行耻骨上前列腺癌根治术是切实可行的选择，具有手术创伤小、住院时间短和费用低廉的诸多优点，尤其适合在基层医院开展。

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