针状电极膀胱黏膜剥脱治疗输尿管口旁浅表性膀胱肿瘤5例报告

2014-11-14 08:39:42李建昌张凌君孙圣坤徐阿祥杨国强许勇陈光富符伟军张旭
微创泌尿外科杂志 2014年3期
关键词:电切尿路肌层

李建昌 张凌君 孙圣坤 徐阿祥 杨国强 许勇 陈光富 符伟军 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

2广东医学院附属医院泌尿外科

3武警总部机关门诊部

经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resec-tion of bladder tumor,TURBT)是非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要治疗方法,对于输尿管开口附近的肿瘤,由于电切环热损伤及手术后瘢痕形成,常出现输尿管开口狭窄导致肾积水。我们应用经尿道针状电极膀胱肿瘤切除术(transurethral needle electrode resection of bladder tumor,TUNER-BT)处理输尿管口附近肿瘤5例,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组5例患者,男2例,女3例,年龄28~64岁。肿瘤均位于输尿管口1cm以内,其中3例肿瘤跨过输尿管口。肿瘤直径0.5~2.0cm。术前行彩超及IVU检查均无输尿管扩张、上尿路占位性病变和肾积水。CT未见肿瘤向膀胱壁外浸润。术前均行膀胱镜取活检证实为尿路上皮癌。有肌层浸润者不计算在本组中。

1.2 手术方法

参照我们此前的 TUNER-BT 方法[1,2],全部患者采用硬膜外麻醉,截石位。Olympus电切镜(F26.5,12°)配合 WA22355A 型针状电极,电切功率280W,电凝功率110W,生理盐水持续冲洗。以针状电极距肿瘤周边1cm电凝正常膀胱黏膜层后,将针尖插入黏膜下层,调整针状电极方向,将肿瘤及其周围正常黏膜钝性剥离,直至整个肿瘤及其基底全部游离,剥离时保留肌层。肿块可自电切镜鞘直接冲出。术后即刻行表柔比星膀胱灌注,无需膀胱冲洗,留置尿管24~48h。5例患者均未留置输尿管支架管。术后每3个月行膀胱镜、B超复查。

2 结果

所有病例均一次性手术成功,无膀胱穿孔及出血、闭孔神经反射等并发症。单纯肿瘤切除时间5~15min。肿瘤切除后可清晰显示输尿管口(图1),并可见喷尿。

图1 黏膜剥离后显示输尿管口

术后病理诊断为膀胱尿路上皮癌,Ta期4枚,T1期1枚。术后3个月行B超复查未见肾积水,行膀胱镜检查可见患侧输尿管开口喷尿。

3 讨论

随着经尿道电切器械的不断改进和完善,TURBT已成为治疗表浅性膀胱肿瘤的“金标准”,其创伤小、恢复快,而且没有开放手术可能的腹壁种植等危险。

输尿管口旁肿瘤是膀胱肿瘤中较难处理的一种。陈玉成等[3]统计了238例次TURBT,其中肿瘤位于输尿管口1cm以内或覆盖输尿管口者37例,占15.5%。输尿管由膀胱肌肉间隙进入膀胱三角之深层肌时,深层肌纤维即围绕输尿管向上延伸,称为Weldeyer鞘。松弛时能将尿液挤进膀胱,收缩时能阻止尿液反流。当输尿管进入膀胱壁后,其环形肌即与三角区深层肌相融合,并形成拱状结构,输尿管穿越其间,长度为0.7cm,继续斜形向下进入黏膜段直至内纵行肌裂开形成输尿管口。肿瘤距离输尿管口较近时,易损伤输尿管下段而引起反流,或手术瘢痕可引起输尿管口狭窄,故传统上认为距输尿管口<2cm的肿瘤不适用腔内手术治疗,应采用膀胱部分切除加输尿管再植术,但该术式操作复杂、创伤较大,并发症较多[4]。

近年来,随着经尿道手术技术和设备的进步,TURBT治疗输尿管口旁肿瘤常有报道。Chou等报道TURBT中将近35%的患者需要行输尿管口切除,术后常发生暂时或永久性输尿管口狭窄、输尿管口移位,甚至输尿管开口闭锁等并发症[5,6]。如患者不能按时随访,则可能造成肾积水或肾积水加重,影响该侧肾功能[7]。Mano等[8]报告一组病例,电切切除输尿管口后,13%出现肾积水,其中30%需要行进一步手术治疗,但上尿路肿瘤复发等风险并未增加,新出现的肾积水大多数是由于肿瘤的肌层浸润或暂时性梗阻所致。周四维等[9]行TURBT切除输尿管口旁膀胱肿瘤42例,随访未发生膀胱输尿管反流及上尿路肿瘤细胞种植、输尿管口狭窄、闭锁等并发症。即使膀胱肿瘤复发后也可再次行TURBT,且反复手术也未增加操作难度。张振丰等[10]在连续硬脊膜外麻醉联合患侧闭孔神经阻滞行内腔镜手术治疗输尿管口旁浅表性膀胱肿瘤患者,采用单纯切割电流方式快速从基底部切除肿瘤,在输尿管口处“只切不凝”。随访无输尿管口狭窄、闭锁、严重的膀胱-输尿管反流、肾功能受损等并发症发生。

膀胱黏膜剥脱术是一项有多年研究历史的课题,已经被临床研究证实具有降低浅表性膀胱癌术后复发率的显著效果[11],而该术式始终未广泛应用,主要原因是传统的膀胱黏膜剥脱采用开放手术,手术工具主要为金属刀片,在剥脱三角区黏膜时不仅较难控制出血,而且容易损伤肌层,常有三角区黏膜上皮的残留,并且开放手术创伤较大,膀胱出血、穿孔、纤维化及继发性肾功能损害等并发症的发生率较高,传统使用的电切环也不利于进行腔内的黏膜剥脱操作。国内有学者应用激光进行膀胱黏膜剥脱,但对激光作用于膀胱黏膜上的能量控制很大程度上依赖于操作者的经验及其技术熟练程度[12]。杨晓峰等[13]采用剥脱式TURBT,在经尿道切除肉眼所见的肿瘤组织后,采用电凝、电切和单纯机械性推拉凝固组织的方法,逐步到达正常组织或肌层,作者认为剥脱式TURBT能有效降低非肌层浸润性膀胱肿瘤复发率,TURBT肿瘤彻底切除的标准是看到正常组织结构的黏膜下层或肌层,而并不强调基底切除的深度要到达肌层。

对于输尿管口1cm以内的肿瘤,不能因顾虑输尿管口损伤或切除发生狭窄、闭锁或反流而放弃肿瘤电切原则,这时为了完全切除浅表性膀胱肿瘤,切除输尿管口是非常必要的[14]。TUNERBT技术利用针状电极可以360°旋转的特点,分离输尿管旁黏膜时采用机械方法将黏膜剥脱,由于分离层面局限在黏膜下层,因此出血少,即使对于活动性点状出血,利用针状电极的针尖也可对出血部位进行精确的点对点电灼,避免了对输尿管口周围组织的广泛电灼,因此术后水肿不明显,远期未出现输尿管口狭窄。本组手术后均未放置双J管引流,手术后随访未见输尿管狭窄及反流,说明本术式未放置双J管是安全的,也避免了肿瘤细胞人为向上尿路种植的可能性。但需要注意的是,有资料表明输尿管口旁肿瘤手术后发生上尿路肿瘤的概率明显增大,Chou等[5]报告输尿管口切除后上尿路肿瘤复发率达42%,明显高于普通膀胱肿瘤术后的0.8%[15]。其中可能的原因就是电切后破坏了正常输尿管-膀胱连接部的正常解剖,导致膀胱输尿管反流的发生率明显增高[16]。因此,对于输尿管旁肿瘤,术前要排除合并的上尿路肿瘤,术后复查需要密切关注上尿路情况。

TURBT处理输尿管旁肿瘤时可能会出现闭孔神经反射,为保证手术的安全性,要注意防止因闭孔神经反射或电切过深所导致的膀胱穿孔。我们前期研究发现,TUNER-BT能够避免闭孔神经反射,其有效避免闭孔神经反射的原因如下:①分离肿瘤基底所在膀胱壁时主要使用物理方法,将针尖插入膀胱壁后可将组织向远离膀胱壁的方向牵拉,并配合采用推、拉、顶、钩等钝性分离肿瘤基底,这一分离过程不会刺激神经;②针尖精细,产生的等离子体范围局限,热刺激、电刺激小;③针状电极利用膀胱壁组织的弹性,牵拉组织后再切割,可在电极远离膀胱壁后激发,增大了切割点与闭孔神经的距离,从而避免电流对神经的刺激。

本组病例数较少,远期的肿瘤学疗效评价尚需在更大样本中进行更长时间的随访。TUNERBT处理输尿管口旁肿瘤的局限性在于切除深度局限于黏膜下层,标本中不含有膀胱肌层,因此本组选择的病例均为浅表性膀胱肿瘤,对于T2期肿瘤及肿瘤深入输尿管膀胱壁段的病例采用本方法可能存在肿瘤切除不彻底的风险,这类患者应改行膀胱部分切除、输尿管再植手术。

[1]宋伟宁,徐阿祥,孙圣坤,等.经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱尿路上皮癌(附4例报告).微创泌尿外科杂志,2013,2(6):356-358.

[2]宋伟宁,徐阿祥,孙圣坤,等.经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱癌的初步经验.微创泌尿外科杂志,2014,3(2):108-111.

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