76例腰椎间盘突出症手术治疗疗效探讨

曾辉

[摘要] 目的 探讨腰椎间盘突出症手术治疗方法和疗效。 方法 收集76例典型腰椎间盘突出症手术的患者，根据腰椎突出的间盘组织压迫的程度和症状的轻重程度及椎管狭窄的程度，分别选择上下半椎板切除开窗髓核摘除术、全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术，全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术+小关节融合术，对手术方式的选择及疗效阐述本人的体会。 结果 上下半椎板开窗髓核摘除术30例，术后基本治愈的25例，术后仍感疼痛但明显减轻的5例，其中术后1年复发1例，其中术后1年再发疼痛的3例（复查磁共振腰椎间盘突出症没复发，但出现腰部疼痛的患者），全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术37例，术后基本治愈的37例，1年后取出内固定，取出内固定1年内再发疼痛的2例，全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术+小关节融合术的9例，基本治愈9例，术后1年取出内固定，术后观察2年，无再发疼痛。 结论 根据患者病情选择手术方式，但应考虑椎间盘病变前后会出现腰椎不稳情况，是否解决腰椎不稳情况和椎管及神经根减压是否彻底，是腰椎间盘突出症手术治疗成功的关键。

[关键词] 腰椎间盘突出症；手术疗效；腰椎不稳

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（a）-0036-02

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘内的髓核通过纤维环的薄弱处突出或膨出入椎管，压迫椎管内的神经根或脊髓而引起的一系列综合征。腰椎间盘突出症的发生大多是在外力的作用下发生。该疾病给患者带来的痛苦较大，时好时坏迁延时间较长，严重影响患者的生活和工作，重者甚至出现截瘫及二便障碍，治疗较困难，保守治疗容易复发，手术治疗风险大，费用也较高，患者多不易接受，术后远期还会产生一系列后遗问题使是否手术较难决定。为探讨腰椎间盘突出症手术治疗方法和疗效，该研究分析该院2006年5月—2011年6月期间采用手术方法治疗典型腰椎间盘突出症的患者76例，对三种常见腰椎间盘突出症手术方法治疗效果的进行分析和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男50例，女26例，年龄40～55岁，平均年龄49岁。腰痛伴左侧下肢放射性疼痛者22例，腰痛伴右下肢放射性疼痛者18例，腰痛伴双下肢放射性疼痛10例，腰痛伴下肢放射性疼痛并出现间歇性跛行者20例，腰痛伴下肢放射性疼痛并出现二便障碍者3例，腰痛伴双下肢不全瘫者3例。

1.2 影像学资料

全部病例均行腰椎磁共振、CT及X光片检查，确定间盘突出的部位、数量、大小和对脊髓及神经根压迫的程度和椎管狭窄的程度，腰椎退行性变的程度和是否有腰椎滑脱情况存在。

1.3 手术方式

手术采用上下半椎板切除开窗髓核摘除术、全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术，全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术+小关节融合术3种术式。

2 结果

上下半椎板开窗髓核摘除术30例，术后基本治愈的25例，术后仍感疼痛但明显减轻的5例，其中术后1年复发1例，其中术后1年再发疼痛的3例（复查磁共振腰椎间盘突出症没复发，但出现腰部疼痛的患者），全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术37例，术后基本治愈的37例，1年后取出内固定，取出内固定1年内再发疼痛的2例，全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术+小关节融合术的9例，基本治愈9例，术后1年取出内固定，术后观察2年，无再发疼痛。

3 讨论

3种手术方式的优缺点：①上下半椎板切除开窗髓核摘除术适合单纯髓核突出明显，压迫同平面一侧脊髓和神经根并且无椎管狭窄者，其优点是切口小（5～6 cm），出血少，肌肉损伤小，手术相对操作简单，但必须定位准确，椎体破坏小，不影响椎体的自身稳定性，（即不破坏椎体前、中、后柱），不需要内固定，也就大大的减少手术费用，患者可早期下床活动，恢复快，可减少长期卧床并发症的发生，患者容易接受。其缺点是视野小，适用范围小，仅适用单纯取出突出的椎间盘组织，该术式减压效果差，对突出椎间盘组织是否取净和椎管减压是否彻底及神经根松解情况不易观察，容易复发（不是复发椎间盘突出，而是局部术区结缔组织增生而产生类似椎间盘突出物压迫脊髓和神经根的效果）。因为没有内固定，腰椎不稳情况没有解决，术后易出现腰痛症状。②全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术适合大多数腰椎间盘突出症的患者，其优点是手术视野广，减压充分彻底，对突出椎间盘组织是否取净和减压是否彻底容易观察，如发现减压不彻底可向上和向下探查也较容易，对合并有腰椎管狭窄者可以一并解除，椎弓根钉内固定后可加强该节段腰椎稳定性，也可减少因腰椎间盘突出术后腰椎不稳而引起脊髓的进一步损伤而导致的不良反应。对腰椎间盘突出症术后的腰椎有良好的保护作用和稳定作用。其缺点是手术损伤范围大，出血较多，有时需要输血，手术难度提高，易损伤脊髓和神经根，损伤硬脊膜还会造成脑脊液漏，增加感染的机率，因为需要内固定而致费用高，对脊柱后柱的稳定性破坏严重，虽进行了内固定，加强了腰椎后柱的力量，但内固定物是需要取出的，取出后，脊柱的稳定性和力量会减弱，另外行内固定的椎体相对稳定了，相当于把两节或多节椎体融合了，使固定的椎体间的活动消失，进而使该手术间盘节段上下俩节间盘的负担增加而长久会引起上下俩节间盘的病变，引起该两节段的腰痛。当椎弓根钉取出后，会因脊柱的稳定性差而易复发腰痛。③全椎板切除椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术+小关节融合术适合腰椎间盘突出症合并有腰椎滑脱的患者，特别是伴有严重二便障碍和下肢瘫痪症状者，其优点同椎管减压髓核摘除椎弓根钉内固定术并在此基础上加强了腰椎的稳定性，当内固定物取出后，该节段仍稳定，也就相当于把该节段的两节椎体融合了。其缺点是造成腰椎融合，影响腰椎的活动度，有报道会引起该间盘上下邻近椎间盘或多节椎间盘的负担加重而引起腰痛等症状。

腰椎不稳在腰椎间盘突出症的治疗中易被忽视，也是极难解决的难题。腰椎不稳其实是引起腰椎间盘突出症的关键因素。随着年龄的增长，髓核逐渐变性而失去弹性和缩小，椎体会因为间盘内容物的支撑发生变化而造成上下俩椎体的距离变小，据统计变小约0.8～1.0 mm，这样就会使该间盘平面腰椎小关节轻度错位，其周围相关的肌肉和神经的发生扭曲变形而产生疼痛，同时也会使椎间孔变窄而压迫和刺激神经根造成下肢放射性疼痛，腰椎小关节错位虽然轻微但会刺激其周围的神经和使其关节囊受到不正常的牵拉而造成腰部疼痛，因肌肉轻微扭曲而使肌肉力量减弱和力量方向改变，长时间会造成腰肌劳损而引起腰部疼痛，在此状态下，椎间盘的纤维环会受到损坏而出现薄弱的地方，髓核通过纤维环的薄弱处膨出或突出到椎管里，而引起腰椎间盘突出症，所以腰椎不稳是引起腰痛及腰椎间盘突出的重要原因。另外，腰椎不稳会造成该腰椎间盘平面腰椎间的不正常滑动和摆动，使该平面的腰椎和韧带为了稳定腰椎而产生保护性增生而出现腰椎骨质增生、前纵韧带和后纵韧带钙化，黄韧带增生和钙化，继而出现椎管狭窄情况，加重腰痛程度。大多数人因为腰椎骨质增生，也就是俗话说的“骨刺”引起腰痛，本人认为腰椎退行性变，即骨质增生本身不会引起腰痛，而是人体为了自我保护，为了增加腰椎的稳定性才出现自我保护行为，解剖证明所谓骨刺不像该院想象的是一个尖尖的刺扎在肉里，其实是椎体上下缘一圈的唇样增生，它增加了上下俩椎体的接触面积，使上下椎体更加稳定，腰痛严重者的上下椎体的骨质增生发生融合而稳定该节段，就和打了椎弓根钉的效果一样，所以出现骨质增生只能说明该患者的腰椎非常的不好，也就是说腰痛引起骨质增生，但骨质增生不会引起腰痛。脊髓及神经根在椎管内有1～2 mm的活动度，当患腰椎间盘突出症时该活动度消失或减少，使人在轻微的腰部活动时就容易造成对脊髓和神经根的刺激而出现腰痛和下肢放射性疼痛症状，突出的间盘组织压迫硬脊膜造成局部的脑脊液回流障碍，而使局部的脑脊液压力增高，会造成局部脊髓和神经水肿，也是引起腰痛的一个原因。所以，不管是保守治疗还是手术治疗，对腰椎不稳问题的解决是达到良好的治疗效果和防止复发的关键，但在治疗腰椎间盘突出症时容易忽视。

在手术中该院发现取出的突出的间盘组织不是像胶冻样的正常间盘组织，而是像韧带样坚韧的增生结缔组织，可见大多数患腰椎间盘突出症的患者的患病时间较长，突出的间盘组织被机化而致，其周围韧带的钙化增生和骨质的增生会造成椎管狭窄，故手术不能仅单纯取出突出的间盘组织就结束，而需对该处进行探查，直到脊髓和神经根彻底解除卡压为止，其标准是脊髓的硬膜囊内脑脊液充盈、硬脊膜囊透亮，脑脊液在脊髓内流通通畅，脊髓平滑无压迫情况，轻轻牵拉神经根有约5 mm的活动度，与周围组织无粘连、无卡压，即为减压彻底，这样手术效果好，不易复发，必要时可扩大侧隐窝，给神经根更大的空间。手术中尽量少破坏正常的组织，切除处的处理要尽量彻底，以避免术后瘢痕及增生的组织较多再次出现椎管狭窄及压迫情况。另外，打椎弓根钉时尽量在椎弓根的中部或靠近外上部拧入，因为神经根紧贴椎弓根的内下部出椎间孔，椎弓根钉拧入靠内下容易穿透椎弓根损伤神经根而造成严重的下肢疼痛甚至瘫痪，如果神经根断裂或损伤有时是不可逆的。

综上所述，该研究认为对于腰椎间盘突出症的患者以保守为主，如症状较重，保守治疗无效者，方可考虑手术治疗，我认为，仔细的术前准备，准确的定位，正确的手术方式选择，术中的细致操作，胆大心细，彻底的解除神经根和脊髓的压迫，纠正腰椎不稳是手术成功的关键。术后养成良好的用腰习惯，避免久坐，睡硬板床，加强腰背肌的锻炼，适当的体育运动，是防止腰椎间盘突出症复发的有效措施，腰部是力量的根本，腰部出现疾病会使全身都没有力量，故爱护好自己的腰部，要从日常做起。

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（收稿日期：2013-11-28）