认知行为训练对ICU 护士预防呼吸机相关性肺炎的护理研究

蔡凯芳 王小梅 刘侠 雷小红 詹先萍 唐雪花 周菁

ICU 是各种急危重症和手术后患者为了监护病情、及时救治的重要场所。呼吸机作为ICU 常见的辅助治疗仪器，广泛用于各种呼吸衰竭或为麻醉及手术后提供呼吸支持。呼吸机相关性肺炎是此类机械通气患者常见的并发症之一，发生率为9%～70%，病死率为33%～71%，1/3 的患者可因肺炎直接导致死亡［1］。有文献报道，国内基层医院的ICU 护士对预防呼吸机相关性肺炎护理的认知欠缺，专业技能不够完善［2，3］。因此，为了提高ICU 护士的预防呼吸机相关性肺炎的能力，进行认知行为训练具有一定作用。笔者应用认知行为训练对ICU 护士进行预防呼吸机相关性肺炎的科学化、规范化管理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择在ICU 工作的护理人员146 名，其中男37 名，女109 名;年龄22 ～45 岁，平均年龄(33±6)岁。22 ～30 岁72 名，31 ～45 岁74 名，均来自三级医院。文化程度:中专26 名，大专61 名，本科及以上59 名。职称:护士64 名，护师40 名，主管护师42名。工作年限:1 ～20 年，平均(8±4)年;其中1 ～3 年36 名，3 ～10 年61 名，11 ～20 年49 名。

1.2 方法查阅大量文献，设计调查问卷表。对所有护士进行问卷调查，分析不同年龄、文化程度、职称、护

龄的护士对呼吸机相关肺炎的了解程度和阻碍护士认识呼吸机相关性肺炎的主要因素。研究小组于2012年1 月针对护士的不同层次特点进行预防呼吸机相关肺炎的认知行为训练。训练时间3 个月。将2012 年6 月至2013 年8 月行机械通气治疗的ICU 重症患者163 例作为观察组，实施认知行为训练前的2010 年10月至2011 年12 月行机械通气治疗的ICU 重症患者174 例作为对照组，观察护士认知行为训练前后呼吸机相关性肺炎的发生率、机械通气时间和治疗时间。

1.2.1 认知行为训练内容

1.2.1.1 认知行为评估:认知行为评估是对护士进行的初步能力判断。通过认知行为评估可以判断不同年龄、文化水平程度、职称、护龄的护士对呼吸机相关性肺炎的了解程度及阻碍其正确实施预防护理的原因。本研究主要通过进行调查问卷的方法进行评估。

1.2.1.2 认知重建:认知重建的目的是对护士的思维、信念和态度等固有模式进行校正，使护士认识到自己想法的不妥之处，并重建认知系统。首先建立护士档案，进行认知行为评估后将不同层次、级别的护士分别归类，然后针对每个层次的护士分别进行预防呼吸机相关肺炎态度的错误纠正，针对错误认知行为及时处理，改变其不良思考、行为。监督人员对护士提出的质疑给予正确回应，培训结束后再将所有参加的护士集中进行提问，确保所有护士均得到有效的认知重建［4，5］。

1.2.1.3 行为重建:行为重建是在认知重建的基础上进行的操作技能的纠正。相对于认知重建来说，行为重建需要更多的精力，而年龄小、文化水平程度低、职称低、护龄短的护士需要付出更多的努力才能达到行为重建的目的。由督导小组制定规范操作实施表格，将不同层次的护士分组，每组5 名，1 名为组长，组织本组人员根据操作规范实际演练，演练结束后由组长进行考核，考核结束后由重建监督人员组织整体技能比赛。比赛可设置奖品等奖励措施，进一步激励参加护士的积极性，加强行为重建的效果。

1.2.1.4 认知行为干预效果评价:效果评价是认知行为训练的最后阶段，只有进行效果评价才能查漏补缺，确保每位护士都达到认知行为训练的最佳效果。本研究通过理论笔试考核和技能操作考核进行评价。评价结束后根据护士的成绩再次进行有针对性的个别处理，使每个护士都能达到及格水平。效果评价是ICU护士对患者实施规范化、标准化的护理规范方法。以较强的专业能力为危重症患者提供高质量的优质护理服务的最终防线［6］。

1.3 统计学分析应用SSPS 16.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同层次ICU 护士对预防呼吸机相关性肺炎的了解程度年龄越大、文化水平程度越高、职称越高、护龄越大的护士，对预防呼吸机相关性肺炎的了解程度越高，于同组其他层次的护士比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 不同层次ICU 护士对预防呼吸机相关性肺炎的了解程度 例(%)

2.2 阻碍不同层次护士认识呼吸机相关性肺炎的主要因素年龄越小、文化水平程度越低、职称越低、护龄越短的护士，在科室没有操作流程墙报或强化学习提醒、缺乏操作规范性和严谨性、缺乏责任感、工作懈怠、对护理内容不熟悉、没有参加过专业知识的培训、无菌操作不严格、工作量大造成粗心、忽略必要操作等方面不完善的例数越多，于同组其他层次的护士比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.3 训练前后呼吸机相关性肺炎的发生率、机械通气时间和治疗时间比较通过对护士进行预防呼吸性相关肺炎的认知行为训练，呼吸机相关性肺炎的发生率明显降低，患者的机械通气时间和治疗时间明显缩短，2 组比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表2 阻碍不同层次护士认识呼吸机相关性肺炎的主要因素 例(%)

表3 训练前后呼吸机相关性肺炎的发生率、机械通气时间和治疗时间比较

3 讨论

认知行为理论作为一种以精神分析和行为疗法为基础的新型心理治疗方法受到国内学者的重视，是帮助患者减少不良事件造成的负性情绪和应激反应，重建认知，矫正不良行为的有效手段［7］。但是随着认知行为理论的广泛应用，认知行为理论逐渐扩展到护理人员和其他医务人员的范围。对护理人员的认知行为训练是通过改变护理人员不恰当的认知方式，挖掘护理人员对自我角色和职业内容的不正确认知，针对根本原因进行对应的认知行为纠正方式，从而更好、更准确、更专业的指导患者，帮助患者尽快恢复健康。

护士对预防呼吸机相关性肺炎的主要阻碍因素是科室没有操作流程墙报或强化学习提醒、护士缺乏操作规范性和严谨性、缺乏责任感、工作懈怠、对护理内容不熟悉、没有参加过专业知识的培训、无菌操作不严格、工作量大造成粗心、忽略必要操作等，并且通过研究发现年龄越小、文化水平程度越低、职称越低、护龄越短的护士，出现以上阻碍因素的例数越多;年龄越大、文化水平程度越高、职称越高、护龄越大的护士，对预防呼吸机相关性肺炎的了解程度越高，这可能与工作时间较长具有一定经验，且具有良好的基础医学素质、能够做到严格要求自己、善于学习有关，而年龄越小、文化水平程度越低、职称越低、护龄越短的护士由于本身经验不足、遇到问题处理问题的能力有待提高，专业基础不扎实等原因导致对预防呼吸机相关性肺炎的了解程度不够深入。

本研究结果表明，通过对护理人员进行预防呼吸机相关性肺炎的认知行为训练，进行认知行为的纠正和培训，ICU 患者呼吸机相关性肺炎的发生率明显降低，患者的机械通气时间和治疗时间明显缩短，2 组比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。说明认知行为训练能够对不同层次、级别的ICU 护士进行专业培训，达到减少呼吸机相关性肺炎的作用，尤其是作为低年资护士，能够更好的学习预防措施，缩短与高年资护士的差异［8］，确保有效落实预防呼吸机相关性肺炎的预防护理。

1 孙乐标.ICU 呼吸机相关肺炎病原菌分布及药敏结果分析.河北医药，2011，33:2852-2853.

2 麻丽萍，洪音.呼吸机相关肺炎的监测与预防.吉林医学，2012，33:6863-6865.

3 廖惠娟.基层医院ICU 护士预防呼吸机相关性肺炎知识认知调查.实用临床医学，2012，13:124-125，133.

4 杜桂青.ICU 重症老年患者呼吸机相关性肺炎病原耐药性及预防措施分析.河北医药，2013，35:1898-1899.

5 朱成秀.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床研究.中国现代医生，2013，51:96-97.

6 陈桂莲，周云香，张小林.循证护理在ICU 预防呼吸机相关性肺炎中的应用.中外医学研究，2013，24:67-68.

7 赵丽红.认知行为理论在国内临床护理中的应用.右江民族医学院学报，2012，34:388-390.

8 许桂娟.ICU 护理流程中分层次岗位培训的探讨.河北医药，2010，32:3416-3417.