垂体后叶素在腹腔镜下输卵管间质部妊娠切开取胚术中的应用

谭艳萍

(湖北省石首市妇幼保健院妇产科，湖北石首，434400)

异位妊娠是一种临床常见的妇科疾病，约占妊娠总数的2%，其中输卵管异位妊娠占95%［1］。随着腹腔镜在妇科领域临床工作中的开展及普及，临床医师对腹腔镜手术经验的积累，使得异位妊娠的腹腔镜手术早已成为可能。目前，对于有生育要求的患者，腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术逐渐成为首选。输卵管间质部异位妊娠是较少见的一种输卵管异位妊娠，因孕囊侵入子宫肌层内，在包块破裂时可因腹腔内大出血增加手术处理困难，曾经，输卵管间质部妊娠作为腹腔镜手术的禁忌证［2］。但是近年来，也有不少学者尝试腹腔镜下输卵管间质部妊娠取胚术治疗，且取得了满意的效果。本院对2010年1月—2013年1月收治的41例未破裂型输卵管间质部妊娠患者行腹腔镜下切开取胚术，并在术前应用垂体后叶素，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2006年1月—2009年12月35例患者作为对照组，2010年1月—2013年1月41例患者作为观察组。纳入标准:① 无心血管疾病;②均确诊为输卵管间质部妊娠且未破裂者，包块位于近宫角部位，未与子宫内膜连续;③病灶直径为2～4 cm者;④均要求保留生育功能。2组患者一般资料无显著差异。

1.2 治疗方法

观察组患者在术前对盆腔及腹腔进行探查，确定输卵管妊娠部位，并观察有无破裂。采用气管插管静脉复合麻醉，常规监测生命体征及血气指标，并留置尿管，患者取头低臀高位，常规消毒铺巾，在脐孔下缘切开皮肤1 cm，采用MCD型腹腔镜系统(德国)，置入trocar，建立气腹，维持腹内气压11～12 mmHg，在麦氏点及相对应部位分别做一切口，分别置入trocar，放入器械开始手术。经阴道置入举宫器，分别注入6 U垂体后叶素+4 mL生理盐水至输卵管包块表面、包块远端、输卵管系膜及子宫角［3］，0.5 min左右待上述部位变白后，采用单极电钩将间质部输卵管最薄弱处纵行切开直达胚囊，切口长度约为包块直径的3/4，暴露胚囊后，用增压冲吸管对输卵管与胚囊间隙反复冲洗，直至胚囊完整脱出，钳夹凝血块及胚胎组织，以双极电凝出血点进行止血，最后温盐水冲洗，根据创面大小，采用2－0可吸收线对输卵管管壁间断缝合，注射50 mg甲氨蝶呤于子宫角及输卵管系膜内，为预防输卵管局部粘连，局部应用透明质酸钠。对照组患者手术操作同观察组，但取胚前不使用垂体后叶素，直接采用双极电凝止血，对出血量较多者，先用双极电凝凝闭妊娠段腹侧输卵管系膜内血管，再酌情电凝止血［4］。

1.3 观察指标

观察指标有:①手术相关情况观察。从取胚操作开始至最终切口缝合完为止，计为2组患者手术时间;根据纱布重量及负压瓶中吸出血量计算2组患者术中出血;记录2组患者自手术完成后至出院时的住院时间;② 血压。监测术前(麻醉后手术前)及使用垂体后叶素后5、15、30 min时血压;③ 持续性异位妊娠。术后2次HCG下降＜15%或后又上升视为PEP;④ 术后输卵管通畅及妊娠情况。2组患者术后首次月经干净后3 d左右行输卵管造影术，观察输卵管通畅情况，并指导有生育要求者患者计划妊娠;术后随访1年，观察妊娠情况。

1.4 统计学处理

采用spss 17.0软件进行统计学分析处理，数据以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料以率或构成比表示，对于正态分布且方差齐的计量资料采用独立样本t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者均顺利完成手术，无1例中转开腹，也无围术并发症发生，但5例对照组患者因止血困难改行输卵管切除术或子宫角切除，观察组手术成功率高于对照组;观察组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间均明显低于对照组;观察组无1例发生PEP，对照组例发生5例，经口服米非司酮后HCG恢复正常;2组患者无1例失访，随访期间均完成输卵管造影，观察组输卵管畅通率为80.49%，对照组为57.14%，观察组显著高于对照组;所有患者术后未采取避孕措施，均有生育要求，随访1年期间，观察组妊娠率为63.41%，对照组妊娠率为34.29%，余未妊娠者尚在随访中，见表1。

表1 2组手术及术后随访情况比较

观察组患者用药后5、15 min时血压较术前均明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05);用药后30min时，观察组患者血压与术前比较无显著差异，见表2。

表2 观察组患者用药前后血压变化比较 mmHg

3 讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的其他部位着床，妊娠包块破裂时可引起腹腔内严重出血，可危及患者生命安全。异位妊娠以输卵管妊娠为主，其中壶腹部最常见，间质部最少见，文献［5］报道间质部妊娠占输卵管妊娠的2% ～4%。输卵管间质部妊娠时通常有两种结果:一是由于周围肌层血供丰富，在妊娠破裂时可因外包膜破裂、胚胎进入腹腔引起腹腔内出血，短时间内可发生失血性休克;二是包块破裂进入子宫腔或种植于子宫角部，但最终多会发生宫内流产［6］。报道［7］显示，输卵管间质部妊娠时产妇死亡率高达2% ～2.5%，死亡率约为其他类型异位妊娠的7倍。输卵管间质部妊娠主要的治疗方法为手术治疗，主要包括宫角楔形切除术+输卵管切除术、输卵管间质部切开取胚术等，但究竟采取何种手术方法，目前国内外未达成统一，多数学者［8］认为，应根据患者的年龄、包块大小及对术后生育要求等来制定个体化的手术方案。另外，由于输卵管间质部妊娠破裂为一种急腹症，在选择剖腹及腹腔镜手术时应根据医院的条件及医师手术经验等来决定。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展与成熟，腹腔镜在异位妊娠的治疗中日益凸显其重要的作用，腹腔镜下输卵管手术较传统开腹手术相比，具有创伤小，出血少等优点，输卵管间质部妊娠时，由于输卵管间质部管腔周围肌层肥厚，在早期时不易破裂，这也为其腹腔镜保守手术治疗创造了更为有利的条件［9］。输卵管妊娠时，由于输卵管黏膜及黏膜下组织受到妊娠绒毛的侵袭，血管丰富的固有层损伤，在输卵管保留手术时，输卵管易渗血，而且止血困难，不仅会增加手术难度，而且若盲目采用电凝止血甚至反复操作，手术时间长，热损伤大，可使输卵管及其周边组织受到严重损伤，使其发生粘连，术后修复较困难，部分患者可因出血面积大，电凝止血困难时，最终行输卵管切除术。大量文献证实，对输卵管妊娠患者应用静脉给药止血，效果并不理想。垂体后叶素是由丘脑下部合成和分泌的神经激素，对毛细血管和小动脉具有显著的收缩作用，可明显降低局部血流［10］，而大量研究［11］证明，垂体后叶素除了可促进子宫平滑肌的强烈收缩外，对子宫肌层血管收缩作用更强，尤其是内脏血管，可利于血管破裂处形成血栓而止血。近年来，不少学者将垂体后叶素局部应用于输卵管妊娠术中，结果显示，不仅手术时间缩短，术中出血量减少，而且可提高输卵管保留的成功率，降低持续性异位妊娠的发生率。但垂体后叶素有升高血压的作用，理论上而言，术中血压升高可增加手术风险。本研究中，作者监测了观察组术前及用药后各时间点的血压，结果显示在用药后5、15 min时血压显著上升，但用药后30 min时血压恢复正常，期间未发生心血管相关并发症。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后PEP发生率及输卵管畅通等各项指标与对照组比较均有显著差异。由此可见，垂体后叶素用于腹腔镜下输卵管间质部妊娠切开取胚术可明显减少出血，降低手术难度，但在使用时仍存在一过性高血压现象，对于高血压、冠心病等心血管疾病患者应慎用。输卵管间质部妊娠在术中切开包块时，可迅速大量出血，降低手术成功率。因此，在术中应用垂体后叶素时，可参照王海波等［12］报道的4点注射法，可使注水更为恰当，包块出血少;在切开取胚时，纵向切口应达3/4，才能使胚囊组织更好的暴露和完整取出，也便于对病灶基底部止血，避免盲目电凝损伤输卵管。

［1］王洪彩.垂体后叶素在腹腔镜输卵管妊娠切开术中的应用及对术后生殖功能的影响［J］.中国内镜杂志，2011，17(11):1147.

［2］张吉，刘英，秦明春，等.垂体后叶素在输卵管妊娠腹腔镜保守手术中的应用价值［J］.中国微创外科杂志，2012，12(6):495.

［3］刘宁.垂体后叶素在腹腔镜输卵管妊娠切开取胚术中的应用价值［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(10):739.

［4］王翠芹.多点预注射垂体后叶素用于输卵管妊娠腹腔镜保守性手术出血52例［J］.中国药业，2012，21(13):90.

［5］谭慧珍，张燕，何浏铭，等.腹腔镜输卵管妊娠切开取胚保守性手术中垂体后叶素的应用［J］.中国医药导报，2013，10(3):69.

［6］尹淑萍.腹腔镜输卵管妊娠保守性手术联合药物临床探讨［J］.中国医刊，2013，48(12):84.

［7］Kuroda K，Takeuchi H，Kitade M，et al.Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic pregnancy after laparoscopic surgery for tubal pregnancy［J］.The journal of obstetrics and gynaecology research，2009，35(3):520.

［8］Baba T，Endo T，Ikeda K，et al.Simultaneous presentation of tubal and primary abdominal pregnancies following clomiphene citrate treatment［J］.Archives of gynecology and obstetrics，2012，286(2):395.

［9］李宗婷，周哲.两点注射垂体后叶素在腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术中的应用［J］.江苏医药，2013，39(20):2457.

［10］谭慧珍，张燕，何浏铭，等.腹腔镜输卵管妊娠挤压取胚术中垂体后叶素的应用［J］.国际妇产科学杂志，2013，40(4):382.

［11］刘岩丽，刘萍，柯柬初，等.垂体后叶素在腹腔镜下治疗输卵管妊娠的应用［J］.中国妇幼健康研究，2010，21(4):491.

［12］王海波，周爱玲，赵凤霞，等.垂体后叶素在腹腔镜输卵管间质部妊娠切开取胚术中的应用［J］.实用妇产科杂志，2013，29(6):465.