经腹部超声监测下清宫术治疗内生型子宫瘢痕妊娠患者的效果

林雁，赵蒙

(郑州市妇幼保健院 超声科，河南 郑州 450000)

子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种剖宫产术并发症，随患者妊娠时间延长，可引发胎盘植入、突发性出血、子宫破裂等，严重危害孕产妇生命健康安全[1]。临床上CSP可分为外生型、内生型。外生型CSP指胚囊深植于瘢痕裂隙，可向腹腔内、子宫肌层膀胱生长；内生型是指胚囊于上次剖宫产切口瘢痕位置种植，可整体向宫腔生长，可能发生继续妊娠，孕中晚期极易引发严重出血、子宫破裂等并发症[2]。因此，针对内生型CSP，临床应及时选择合理治疗方案，以控制病情，改善预后。目前临床对CSP的治疗方式较多，包括手术治疗、药物治疗、联合治疗等，但各方案优劣不一，尚无统一定论。子宫切开取胚术、经腹部超声监测下清宫术为常见CSP治疗术式，能有效清除妊娠组织，同时保留生育能力，因此，更易被患者接受。本研究选取187例内生型CSP患者，旨在探讨经腹部超声监测下清宫术的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取郑州市妇幼保健院2018年1月至2019年12月收治的187例内生型CSP患者，其中100例接受经腹部超声监测下清宫术治疗(清宫术组)，87例接受腹腔镜下子宫切开取胚术治疗(取胚术组)。清宫术组年龄23～36岁，平均(29.34±3.02)岁，停经时间43～58 d，平均(50.47±3.65)d，孕次1～4次，平均(2.59±0.63)次，病灶直径26～35 mm，平均(30.24±2.05)mm，距上次剖宫产时间2～7 a，平均(4.34±1.05)a；取胚术组年龄24～37岁，平均(30.76±3.08)岁，停经时间45～59 d，平均(51.53±3.17)d，孕次1～5次，平均(2.78±0.71)次，病灶直径25～34 mm，平均(29.67±2.09)mm，距上次剖宫产时间2～6 a，平均(4.18±0.83)a。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经彩色多普勒超声诊断确诊为CSP，妊娠组织处于剖宫产术切口瘢痕位置；②符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[3]诊断标准；③病灶、膀胱间肌层连续性中断或变薄，局部病灶可见丰富低阻高速血流信号；④首次CSP；⑤患者或家属签署同意书。(2)排除标准：①合并外生型CSP，自愿行药物治疗；②合并手术禁忌证；③有精神疾病史；④临床资料缺失。

1.3 治疗方法术前1 d给予两组流质、半流质饮食，指导禁食(术前12 h)，禁饮(术前6 h)，并常规备皮。

1.3.1取胚术组 接受腹腔镜下子宫切开取胚术治疗，全麻，脐轮下缘做横切口1 cm左右，刺入气腹针，确认进至腹腔，注入CO2，形成气腹；头低15°，穿入10 mm Trocar，腹腔镜镜头置入后，光源下做2、3、4穿刺点于下腹无血管区，置入操作钳；腹腔镜下查探原剖宫产术切口瘢痕，蓝紫色隆起，以电凝钩打开反折腹膜，下推膀胱，肌注6 U神经垂体注射液(成都市海通药业有限公司，国药准字H51022068)，子宫下段瘢痕部分隆起位置以电凝钩做切口，清理妊娠组织，缝合子宫肌层；切除病灶放置于标本袋，常规送检，以术尔泰、生理盐水冲洗腹腔。

1.3.2清宫术组 接受经腹部超声监测下清宫术治疗，全麻，排空膀胱，截石位，消毒，铺巾；查探子宫位置，以置窥器探查宫腔深度，以扩条行宫颈扩张，经腹部超声下采用7号吸管实施妊娠组织负压吸引，刮匙搔刮(顺时针)宫腔，出现明显粗糙感后刮出蜕膜组织、绒毛；术毕再次探查宫腔；如果术中经腹部超声显示存在可疑残留胚胎组织，给予宫腔镜电切术，以电切环切除残留组织并止血。

1.4 效果评价标准尿妊娠试验阴性，月经正常，经腹部超声检查病灶缩小，血β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)<5 IU·L-1为治疗成功；与上述标准不符为治疗失败，并及时选择其他治疗方式。

1.5 观察指标(1)治疗成功率。(2)术中出血量、手术时间、住院时间和住院费用。(3)月经恢复正常时间、血β-hCG恢复正常时间。

2 结果

2.1 治疗成功率清宫术组94例治疗成功，6例失败；取胚术组83例治疗成功，4例失败。清宫术组治疗成功率[94.00%(94/100)]与取胚术组[95.40%(83/87)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.010，P=0.921>0.05)。

2.2 手术指标两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；清宫术组手术时间短于取胚术组，术中出血量、住院费用少于取胚术组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.3 月经恢复正常时间、血β-hCG恢复正常时间清宫术组月经恢复正常时间为(32.08±2.31)d，血β-hCG恢复正常时间为(31.58±1.43)d；取胚术组月经恢复正常时间为(31.43±2.42)d，血β-hCG恢复正常时间为(32.06±2.13)d。清宫术组月经恢复正常时间、血β-hCG恢复正常时间与取胚术组比较，差异无统计学意义(t=1.877、1.829，P>0.05)。

3 讨论

CSP为特殊异位妊娠，常见于孕早期(孕周≤12周)，突出特点为受精卵于前次剖宫产切口瘢痕部位着床。统计显示，CSP发生率为1/2 226～1/1 800，在剖宫产史异位妊娠中占6.1%左右[4]。另外孕中晚期内生型CSP妇女易发生大出血、子宫破裂等并发症，进而危及生命安全。故临床应及时选择合理有效治疗方案，以防止并发症发生，保障孕产妇生命安全。

超声监测下清宫术、子宫切除术、切开取胚术为常用CSP的治疗术式，可有效清除妊娠囊，控制病情，另外因切开取胚术、超声监测下清宫术可保留生育能力，提高生活质量，故患者接受度更高，应用更为广泛[5]。子宫切开取胚术可有效、完全清除妊娠组织，以终止妊娠，另外还能修补缺损子宫瘢痕，但腹腔镜下实施取胚术对手术设备要求较高，而开腹行取胚术对机体创伤大，恢复慢，住院时间长，且再次妊娠出现胎盘植入、前置胎盘风险较高，故不利于临床推广[6]。经腹部超声监测下清宫术操作简单，有助于减轻患者经济负担，便于基层医院推广应用[7]。研究表明，超声监测下清宫术可作为CSP的有效治疗方案，尤其是头臀长≤6 mm者，可达90%左右的治疗成功率；与外生型CSP比较，内生型CSP接受清宫术治疗效果更佳，且能显著缩短手术时间[8]。本研究结果显示，两组治疗成功率、住院时间、月经恢复正常时间、血β-HCG恢复正常时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但清宫术组手术时间短于取胚术组，术中出血量、住院费用少于取胚术组(P<0.05)。可见腹腔镜下子宫切开取胚术、经腹部超声监测下清宫术治疗内生型CSP均有良好效果，且经腹部超声监测下清宫术具有手术时间短、出血少、住院费用低等优势。行经腹部超声监测下清宫术还需注意：(1)术前超声检查，准确评估病灶血流信号及子宫浆膜层、病灶距离，有利于手术顺利实施。(2)该术式存在子宫穿孔风险，故手术操作需确保动作轻柔，并做好转腹腔镜、开腹手术准备。

综上所述，对内生型CSP患者采用经腹部超声监测下清宫术治疗，有助于缩短手术时间，减少出血量，降低手术费用。