导管相关性血行感染的呼吸机相关性肺炎患者酵母菌感染耐药性分析

刘丽容，程 丰，黄 菲

(湖北省鄂州市中心医院，湖北鄂州，436000)

近几年来由于各种导管的广泛使用，导管相关性血行感染的发病率有所增高，酵母菌(尤其是念珠菌)是引起医院内血流感染的常见病原菌［1］。重症监护病房(ICU)的呼吸系统疾病患者多需要呼吸机辅助治疗，是发生血流感染的高危人群，发生率达29.01%［2］，不仅延长了患者的住院时间，还增加了患者的经济负担。现对本院导管相关性血行感染患者酵母菌耐药情况进行监测，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009—2012年确诊为酵母菌感染导致CRBSI的VAP患者。试验方法［3］:在拔管前按照血培养采集要求，通过导管和外周静脉取血，同时进行培养，并将拔除的导管也进行培养(将无菌截取拔除的导管头3～4 cm用镊子在血平板上来回滚动4次，培养后菌落数≥15 CFU有意义)。比较导管和外周静脉血培养阳性的时间。如果从导管采血的阳性报告时间早于从外周静脉取血培养阳性的报告时间≥120 min，可诊断为CRBSI。

培养基:血培养瓶、血平板、科玛嘉显色培养基。细菌鉴定:无菌挑取血平板上疑似酵母菌菌落，接种科玛嘉显色培养基，进行初步鉴定和分纯，无法鉴定的酵母菌上法国生物梅里埃ID32C鉴定平板鉴定。

1.2 检测方法

药物敏感试验:使用法国生物梅里埃ATBTMFUNGUS 3药敏平板进行药物敏感试验。抗菌药物:5－氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。质量控制:质控菌株为克柔念珠菌ATCC6258，结果均在质控范围内。

1.3 统计学处理

统计分析用Whonet 5.5软件。同一患者同一部位不同时间分离出同一种真菌，如药敏结果相同，仅统计首次分离菌株资料。

2 结果

2009—2012年CRBSI的VAP患者酵母菌感染率逐年增高，其分布情况为2009年9株，2010年13株，2011年25株，2012年53株。见表1。

表1 2009—2012年ICU的CRBSI并VAP患者酵母菌感染率 %

气管插管、皮肤创面引流管、尿管和静脉留置导管导致的导管相关性血行感染是主要感染因素，分别占30%、23%、21%、15%。见表2。酵母菌对常用抗真菌药物的耐药率见表3。

表2 219株酵母菌感染的导管来源分布情况

3 讨论

VAP患者多为ICU使用呼吸机的住院患者，都有严重的基础疾病和免疫功能低下，加之广谱抗生素的大量使用，使得呼吸机导管内的病原菌随血行播散，形成严重的全身性感染，危及患者的生命。使用各种埋置导管有助于补液、给药和营养支持，是延续患者的生命、降低病死率的有效治疗。由于呼吸机和各种导管的存在，使得病原菌定置于导管表面的概率增加，另外病原菌分泌的黏性物质极易形成生物被膜，机体的防御系统不能有效的清除。血培养是血流感染诊断、治疗和病情监测的关键，显著优于质量难以控制的呼吸道标本，对临床医生合理使用抗菌药物，控制血流感染病原菌耐药株的产生和发展，具有十分重要的临床意义［3］。因此实验室正确诊断 CRBSI尤为重要。条件许可时，在拔管前通过导管和外周静脉分别取血进行血培养，并将拔除的导管也进行培养。

表3 219株酵母菌对抗真菌药物的耐药情况

由表1可知，CRBSI的VAP患者酵母菌感染从2009年的21株上升到2012年的100株，条件致病性酵母菌感染更为常见，其中白色假丝酵母菌感染导致的导管相关性血行感染所占比例最高。数据表明，本院酵母菌感染导致的CRBSI主要是白色假丝酵母菌，近平滑念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌感染导致的CRBSI也呈上升趋势，应引起临床抗真菌治疗的关注。

近年来，酵母菌已经成为引起血行感染的重要病原菌。能够引起真菌感染的导管来源较多，包括静脉留置导管、尿管、胃管、气管插管、脑室引流管、皮肤创面引流管等。由表2可知，气管插管、皮肤创面引流管、尿管和静脉留置导管导致的导管相关性血行感染是主要感染因素，共占89%。各种导管等破坏了人体天然免疫屏障，使患者机体免疫功能下降，极易使皮肤、黏膜表面的真菌进入深部组织，使真菌易于侵入机体。

三唑类氟康唑是酵母菌感染经验治疗的首选传统药物，目前国际上有一个比较公认的酵母菌感染经验治疗原则［4］:氟康唑对念珠菌，可以借鉴细菌药敏试验时的“90～60”原则，即体外药敏试验结果敏感者约有90%临床疗效较好，而体外药敏试验结果耐药者约有60%仍然将对治疗有效［5］。多烯类抗真菌药两性霉素B和嘧啶类抗真菌药5－氟胞嘧啶是传统抗真菌药物，对深部酵母菌有很强的体外抗菌活性［6］，但因其抗菌谱窄且副作用大，可导致严重而常见的肝肾功能严重损伤，临床上主要联合应用其他抗真菌药物治疗新型隐球菌性脑膜炎。由表3可知，5－氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑对白色假丝酵母菌和酿酒酵母菌均有较高的敏感性;近平滑念珠菌对伊曲康唑呈浓度依赖性敏感;热带念珠菌对氟康唑和伊曲康唑呈浓度依赖性敏感;光滑念珠菌对康唑和伊曲康唑均呈不同程度耐药;克柔念珠菌对氟康唑呈天然耐药，对伊曲康唑呈浓度依赖性敏感。

［1］Pérez－ Gonzàlez LF，Rniz－ Gonzà1ez JM，Noyola DE.Nosocomial bacteremia in children:A 15－Year experience at a general hospital in Mexico［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28:418.

［2］陈平，王莉，褚云卓.血流感染262例临床分析［J］.中国医师进修杂志，2007，30:45.

［3］Riedel S，Carroll K C.Blood cultures:key elements for best practices and future directions［J］.J Infect Chemother，2010，16(5):301.

［4］Hoepenthal D R，Murray C K，Rinaldi M G.The role of antifungal susceptibihty testing in the therapy of candidissis［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2004，48:153.

［5］Rex J H，Pfaller M A.Has antifungal susceptibility testing come of age?［J］.Clin Infect Dis，2002，35:982.

［6］胡晶，胡巍，姜燕，等.两性霉素B雾化吸人治疗肺真菌感染的临床观察［J］.临床内科杂志，2011，28(11):784.