腹腔镜手术高清视频在腹部外科临床教学中的应用

张子祥+张旭+张立峰+周健

[摘要] 腹部外科手术一直是临床普通外科手术教学中的重点和难点之一。临床教学中，在传统开放手术的基础上，结合腹腔镜高清手术视频，利用其视觉优势，则可以加快加深学生对局部解剖的理解认识，提高学习效率和兴趣。

[关键词] 临床教学；腹腔镜；视频教学

[中图分类号] R61 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0090-03

The application of HD video laparoscopic surgery in abdominal surgery clinical teaching

ZHANG Zixiang ZHANG Xu ZHANG Lifeng ZHOU Jian

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou 215006， China

[Abstract] In the clinical teaching， abdominal surgery is an important and hard task. On the basis of the traditional open surgery， laparoscopy HD video takes advantage of the vision and makes the students understand the regional anatomy better， thus improving their study efficiency and interest.

[Key words] Clinical teaching； Laparoscopy； Video teaching

做为一门实践性很强的临床学科，腹部外科临床教学的特点为：理论内容涉及范围广、医学术语抽象、临床操作要求高。传统的教学模式常常使医学生似懂非懂，难以掌握腹部外科的要点和精髓，更难融会贯通，临床教学工作也难以优化提升。1901年德国的kelling医生应用Nitze发明的膀胱镜首次在活的狗体上实施的腹腔镜探查术标志着腹腔镜手术的诞生[1]。近年来随着腹腔镜在外科临床的快速发展，我们充分发挥其直观、动态的优势，并将之充分运用到临床教学中，积累了大量经验，取得了良好的效果，现将我科的教学实践总结如下。

1传统教学的不足

目前我国医学院校的教学模式将公共基础课、专业基础课和临床课分阶段设置，各个阶段分期明显，但联系性较差。医学生在学习基础课程时带有很大的盲目性，往往目的不明确，缺少主观能动性，单纯应付考试。当后期临床实习和见习时，才暴露出医学基础知识贫乏的缺点，而且在教学医院中，临床医师既是医务工作者，参加临床诊疗工作，又是带教老师，这种双重身份使其任务繁重，一个老师同时带教实习生、进修生、研究生的现象十分普遍，这些都直接影响临床教学工作的质量，使临床教学大多以“填鸭式”讲述为主，学生普遍感到学习过程枯燥，没有学习兴趣。以腹部外科的解剖学为例，腹部器官的局部解剖学不仅名称繁多，内容复杂，且知识点之间的联系性少，逻辑推理不强，面对空泛的讲述，学生很难深刻理解之间的关系，从而影响教学质量。虽有部分解剖模型和尸体解剖，但受器具数量和场地的限制，要将其联想成生动、逼真的活体，还要建立层次感、立体感，对医学生来说难度很大，给教学带来很大的困难。

如何避免传统腹部外科课堂教学的局限性，使学生在相对短的时间内掌握临床基础知识和基本技能，最大限度地提高临床教学效果，是目前外科教师面临的主要困难。

2 腹腔镜高清手术视频教学应用的优势

2.1 无可比拟的术野显露优势，增强解剖直观认识

扎实的解剖学基础是学习外科临床诊疗必备的基石，腹部外科的局部解剖也一直是教学中的难点，以往教师授课时往往填鸭式灌输解剖结构，而学生也往往是机械性记忆或者通过自我想象去理解教科书中的纯解剖理论，无法真正准确牢固掌握腹部外科学的解剖，从而大大影响了学习效率和兴趣的培养[2-4]。当学生带着迷惑进入临床成为外科住院医师时，对解剖的肤浅理解也令他们在学习外科手术时一筹莫展[5]。学生对局部解剖的迷惑与缺乏生动形象的教学素材有直接关系，后者对解剖教学帮助极大。在以往传统教学模式中，运用一些简单的解剖模型，虽然能让学生对腹部各个器官的解剖有初步认识，但这种认知往往受平面思维的限制，缺乏毗邻器官的关联性和立体感；尸体解剖及标本虽然为学生带来了直观具体的认识，但和人体活体组织结构仍有本质区别并且具有刺激气味大、尸体标本有限等缺点。而利用腔镜技术则可以直观地了解腹腔内各个器官位置、形态及与周围脏器毗邻关系等情况，图像具有立体感强、层次分明的特点。利用腔镜视频还可直接观察到病变器官或组织的外观形态，例如，利用腹腔镜可以观察到各种胃肠道肿瘤的特点；利用腹腔镜则可形象真实地观察到腹腔内胃、十二指肠、肝脏、胆囊等脏器及子宫等的解剖结构和胃癌、结肠癌等胃肠道肿瘤等的病变图像。腹腔镜手术高清视频为寻觅生动、 形象、逼真的教学素材提供了一个宝贵契机，在充分发挥视觉优势的基础上，学生首次得以从腹腔内观察各种解剖关系，这令腹部外科的应用解剖学感性化、直观化，增强了学生的感性认识，把理论知识与临床实践联系起来，既增加了学习乐趣又激发了学生的学习兴趣。而教师在教学中也可以通过画面直接标识解剖结构，使教学目的更加明确，达到有的放矢。我们在临床教学中采用了腹腔镜手术高清视频，将普外科局部解剖更加形象生动地展示给医学生，给他们最佳的视觉感和空间感，并配合幻灯片等形式，将基础理论知识和视觉感受相结合，受到学生们的一致好评。

2.2 教学素材生动形象，动态演示手术路径endprint

教学医院担负着临床医学生的实践教学以及研究生、进修医生再教育培养的重任，手术技能则是其学习的重要环节。而由于无菌原则和时间空间等各方面的限制，传统开放手术每台允许参与的人数极其有限，而且由于手术人员专注于手术进程，往往无心顾暇讲解，使参观人员很难理解手术的解剖要点和操作要求，因此，传统的示教手术常难以满足临床教学的需要。而腹腔镜的影像系统具有手术视野清晰、角度可调、局部放大的优势，因此可以很方便地展示手术术野[6]。我们利用录像系统详细录制整个手术过程，在业务学习小讲座时通过播放手术录像的形式进行手术演示，在授课过程中还安排讲师进行详尽的讲解，通过答疑解惑和相互讨论，使医学生对相关的解剖知识和手术技巧有更直观的认识和理解，让学生们知其然更知其所以然，教学效率得到极大提高。

2.3学习内容、时间、方案更加个体化

进入临床学习对于实习生而言，便意味着进入了一个崭新的环境，一切从零开始。如何能在有限的时间内掌握腹部外科的基础知识、基本理论及操作技能，既需要医学生发挥主观能动性，积极参与各类手术，多看多问多听，也需要临床教学老师能够根据不同的疾病特点耐心讲解。腹腔镜高清视频教学为学生提供宽裕和相对自由的学习时间的同时，也为临床老师提供了充分的备课时间和讲解时间[7]。而对研究生、进修生而言，其学习目的会更偏重于临床手术配合能力的提高、手术流程的掌握。但由于受手术室管理的限制，不可能每位医生都有机会参与手术，并且手术中主刀者往往专注于手术，特意的讲解往往会使手术思路停滞，此外，开放手术中术者过多讲解，会让患者的手术区域暴露时间增加，增大手术创伤。但在视频辅助教学中，上述困难便迎刃而解，教师可以通过对视频进行有选择性的剪辑，选择实习生、研究生及进修生不同层次的需求和内容。同时，对他们在教学中感兴趣的知识点进行扩充，由点到面的丰富内容，通过手术视频、PPT演示并结合临床手术，进行某个专题或是手术技巧的教学，达到个体化教学的效果。

2.4改进了传统的教学方法

腹腔镜高清视频是把腹腔镜手术录像通过计算机软件的处理，将文字、静止画面和动态画面相结合的一种视频资料。它在临床教学中是一种全新的教学手段，打破了传统教学中的学科、时间及空间上的限制，使教学内容大大丰富。文字资料提供教学要点和提纲，大量的静态画面和动态画面使原本教学过程中一些抽象的、静止的知识转化为直观的、形象的、动态的内容。如我们在讲解胰腺肿瘤的课程时，通过腹腔镜视频可以显示胰腺及其周围器官例如胃、十二指肠、肝、胆管、脾脏等脏器的解剖结构和毗邻关系，其图像清晰、真实、富有立体感，并可以多角度变化及局部放大，使学生的局部解剖学知识的掌握较传统教学方式有了显著提高，学习热情也更浓。对于临床教学老师，通过腹腔镜高清视频教学减少了大量的文字表述和解释，能够将教学内容和自己的临床工作更方便的结合，方便讲解。在高清视频教学的同时，可以通过以学生为主体、老师为主导、临床问题为中心，通过讨论、演示等多种教学模型取代传统的灌输式教学方法，让学生自己思考，充分发挥学生的主观能动性。此外，腹腔镜高清视频教学不仅有利于医学生对解剖知识的掌握，对临床疾病的治疗、手术要点都有一定的了解，将腹部的解剖、影像学资料穿插于临床疾病的诊断和治疗中讲述，从而改变了传统教学方法，有助于医学生养成良好的临床思维模式。

3 腹腔镜手术高清视频的教学实践

3.1实践方法

我们选择性挑选典型的手术进行视频录制，并采用腹腔镜高清视频应用专业软件编排剪辑成时长约30 min的教学视频，视频中标注手术视野中特有的解剖标志，对科室内实习生、研究生和进修生分别利用高清视频教学。教师均由高年资主治医师担任。视频教学中，以30 min高清视频为教学主线，结合教科书，讲述腹部外科学教学内容。针对不同层次的学生我们有不同的侧重点，实习生教学目的偏重于对解剖的理解，研究生和进修生教学目的除深入理解解剖知识外，更偏重于对手术流程、手术配合要求的讲解[8，9]。学生可随时提出讲授期间产生的疑问，由教师现场解答。授课后进行考核[10]。

3.2实践结果参考刘冬梅等教学效果评价方法[11]

我们对2013年的普外科实习生和研究生进行调查问卷，结果：①实习生对腹部外科解剖结构的辨认及准确程度明显提高；对授课教师满意者占100%，对腹部外科学感兴趣者占93%，对实习效率自我评价满意度占96%；此外，100%的学生认为高清视频对腹部外科教学有重要作用。②研究生中，95%以上认为其对胃肠外科解剖有更深入理解；此外，通过视频教学，100%的研究生认为其手术配合能力明显提高，对缩短平均手术时间有所帮助。③教学实践后，100%的进修生能够深入掌握腹腔镜下腹部外科解剖，较好掌握手术流程。所有调查结果证实，腹腔镜高清视频辅助教学的效果明显，能使实习生、研究生、进修生对腹部外科解剖及腹部外科手术方式有较深入理解，能提高其学习兴趣及效率。

综上所述，在教学中充分利用腹腔镜视频的独特优势，能为临床教学提供立体形象、直观清晰和感染力强的教学工具，最重要的是打破了理论教学与临床教学固有的模式，使临床教学老师丰富了教学内容，将授课的知识直观化和形象化；同时也使学生的学习摆脱单一僵化的模式，学习内容的生动有趣能够有效激发学生的学习热情，调动其主观能动性，并将各知识点及技能融会贯通，教学质量和学习效率同步提高，临床教学工作得以优化提升。但腹腔镜视频教学终归是一种手段，并不能完全替代临床手术实际操作。所以通过这种教学方式最终目的是使实习生、研究生、进修生更快更好地过渡到临床手术操作。

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[9] 王来兴，韩国胜，张煜辉，等. 显微手术视频辅助神经外科教学[J]. 西北医学教育，2013，21（6）：1257-1259.

[10] 周健，宋世铎，张立峰，等. 海外留学生外科临床实习期间存在的问题与对策[J]. 中国现代医生，2012，50（28）：95.

[11] 刘冬梅. 探讨适应“以器官系统定位”的医学影像学课程体系的教学方法[J]. 现代医药卫生，2012，28（22）：3506-3508.

（收稿日期：2014-06-10）endprint