彩色多普勒超声和超声造影诊断小肝癌的临床应用价值

张丽平　王永莉　刘燕　王蓓蓓

[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声和超声造影诊断小肝癌的临床价值及意义。方法 收集经病理证实的小肝癌患者30例，分析其超声影像资料。结果 CDFI显示病变周边Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），28个（75.68%）可探及动脉频谱；病变内部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），32个（86.49%）可探及动脉频谱。超声造影显示病灶动脉相均呈高增强，动脉中晚期或门脉早期快速廓清，呈快进快退表象。不同分化程度小肝癌的超声造影增强时间及达峰时间差异无统计学意义（P>0.05），而分化程度高者的开始廓清时间明显晚于分化程度低者（P<0.05）。结论 小肝癌CDFI和超声造影具有特殊的征象，超声造影并能初步评价其病理分化程度，可以提高正确诊断率，因此超声造影诊断小肝癌具有良好的临床应用前景。

[关键词] 小肝癌；二维超声；彩色多普勒超声；超声造影

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0054-03

Clinical application value of color doppler ultrasonoscope and contrast-enhanced ultrasound in small hepatocellular carcinoma

ZHANG Liping WANG Yongli LIU Yan WANG Beibei

Department of Ultrasound， Luohe Central Hospital in Henan Province， Luohe 462000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value and significance of color doppler ultrasonoscope （CDFI） and contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma. Methods Thirty cases patients with small hepatocellular carcinoma were collected， which were confirmed by pathology， and ultrasonic audio-visual materials were analyzed. Results CDFI showed lesions surrounding Vmax （80.30±9.10） cm/s， RI （0.70±0.11）， 28 lesions （75.68%） could be detected arterial spectrum； internal lesions Vmax （58.17±8.24） cm/s， RI （0.72±0.13）， 32 lesions （86.49%） could be detected arterial spectrum. The contrast-enhanced ultrasound characteristics of small hepatocellular carcinoma were rapid enhancement in early artery period， rapid clearance in late artery period or early portal period， that were characterized by fast enhancement and clearance.The differences of contrast-enhanced ultrasound enhancement time and peak time in different pathological differentiation of small hepatocellular carcinoma were no statistically significant（P>0.05）， but the differences of time to clarify were statistically significant（P<0.05）. Conclusion CDFI and contrast-enhanced ultrasound of small hepatocellular carcinoma with special signs， contrast-enhanced ultrasound can preliminary evaluate the pathological degree of differentiation and improve the diagnostic correct rate， it is valuable for further clinical application.

[Key words] Small hepatocellular carcinoma； 2-D ultrasound imaging scanner； Color doppler ultrasonoscope； Contrast-enhanced ultrasound

原发性肝癌是目前威胁人类健康最常见的恶性肿瘤之一，在世界死亡率居第三位，在我国死亡率占第二位，早期诊断和治疗是改善原发性肝癌预后的关键，并且近年来发病率呈逐渐上升趋势[1]。常规超声是肝癌的主要检查方法之一，但是对小肝癌的检查具有一定的局限性。随着高分辨率实时超声诊断仪技术的成熟，新型超声造影剂发展，超声造影作为一种影像诊断新技术，已在临床广泛开展和应用[2]。本研究为小肝癌的临床诊断提供有益的科学依据，现将30例小肝癌的彩色多普勒超声和超声造影特点分析报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

收集2011年5月～2014年5月在我院诊治、且经手术病理证实的小肝细胞癌患者30例，男18例、女12例，年龄37～70（52.88±6.91）岁。肿瘤最大直径5～30 mm，平均（23.14±1.38）mm。23例有乙型肝炎病史、15例有肝硬化病史，19例甲胎蛋白（AFP）升高，其中8例>400 ng/mL。

1.2仪器与方法

仪器：采用ALOKA ProSound α10超声诊断仪，探头频率2～5 MHz。造影剂：选用博莱科公司的超声造影剂 SonoVue，主要成分为脂质膜六氟化硫，微泡直径（粒径）1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直径<8 μm，pH值为4.5～7.5，无肾毒性，安全性高。检查方法：患者检查前常规空腹8 h以上，先行二维超声多角度常规检查，观察肝脏包膜、形态、大小、回声、肝内管道等情况以及病灶的部位、大小、数目、边界、回声。应用彩色多普勒超声（CDFI）观察病灶内部及周边血流信号，测量血流速度（Vmax）及阻力指数（RI）。选择直径最大病灶作为研究对象，根据病灶深度调节机械指数（0.09～0.19），启动反向脉冲谐波造影模式。将SonoVue瓶装冻干粉剂注入0.9%氯化钠注射液5 mL，用力振荡至完全溶解，抽取2.4 mL从肘部浅静脉予以注射，2～3 s内注入完毕。注射造影剂的同时启动计时器，观察病灶增强方式和血流灌注情况，记录造影全过程。肝脏超声造影3个时相：动脉相（10～40 s）、门脉相 （41～120 s）、延迟相（121～360 s）。

1.3统计学分析

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理，两独立样本计量资料比较采用t检验，多样本计量资料比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声表现

30例患者肝实质回声光点粗强，分布不均匀，血管走行欠清晰。30例患者共检出37个病灶，位于肝右叶32个（86.49%）、肝左叶5个（13.51%）。低回声30个（81.08%）、等回声3个（8.11%）和略强回声4个（10.88%）。病灶周边伴有声晕33个（89.19%）、侧方有声影29个（78.38%）、后方回声增强24个（64.86%）。病灶呈圆形或类圆形，边界清，内部回声均匀或欠均匀，10个（27.03%）可见“镶嵌样”结构。

2.2 CDFI表现

病变内部及周边血流丰富，29个（78.38%）病变内部可见血流呈片状、条索状；33个（89.19%）病边有彩色血流呈弧形包绕，多呈五彩镶嵌的湍流；23个（62.16%）病变可见周边彩色血流直接或呈分支进入其内部。于病变周边异常血流处取样，Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），28个（75.68%）可探及动脉频谱。病变内部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），RI>0.6者31个（83.78%），32个（86.49%）可探及动脉频谱。

2.3超声造影表现

37个病灶动脉相均呈高增强，延迟相呈低增强；5个病灶门脉相呈等增强，26个病灶呈低增强。灌注模式为起初病灶周边及内部高增强，然后快速/逐渐表现为低增强。见图1、2。

2.4超声造影增强特征与小肝癌分化程度的关系

高分化、中分化及低分化小肝癌超声造影的开始增强时间和增强达峰时间相似，差异无统计学意义（P>0.05），而开始廓清时间差异有统计学意义（P<0.05），低分化者廓清时间最早、高分化者最晚、中分化者居二者之间，见表1。

表1 超声造影增强特征与小肝癌分化程度的关系（x±s，s）

3讨论

我国是病毒性肝炎和乙醇消费量大国，加上环境污染等因素，导致肝癌的发病率和死亡率居高不下。肝癌患者初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状，但肿瘤细胞已扩散，失去最佳治疗时机[3]。因此，早期发现、早期诊断和早期治疗对原发性肝癌具有至关重要的临床意义。小肝癌属于早期进展期肝癌，指单个癌结节最大直径≤3 cm或多个癌结节数目≤3个，最大直径之和≤3 cm的肝癌[4]。大部分小肝癌患者是在诊治其他疾病过程中或健康体检时发现，靠自身的感觉和症状早期诊断比较困难。超声检查在价位上优于CT、DSA和MRI等检查，其敏感性优于AFP测量，如本研究仅有8例>400 ng/mL，因此超声检查在小肝癌的筛查及诊断中具有重要的临床价值。本研究显示，37个病灶低回声30个（81.08%）、等回声3个（8.11%）和略强回声4个（10.88%），主要表现为境界清晰的低回声肿块，其病理基础是肿瘤细胞增殖速度过快，没有纤维组织增生、出血和坏死，组织成分较均匀，反射界面及散射源减少，局部血流相对丰富，回声低于周围肝组织[5]。通过对本研究资料进行分析，典型的小肝癌二维超声图像特点为：①呈圆形或类圆形；②边界清，周边常伴有声晕、侧方有声影；③后方回声可稍增强；④内部多为均匀低回声，部分可见“镶嵌样”结构。

正常肝实质70%以上的血供为门静脉，而肝癌的生长过程中具有肝动脉和门静脉双重血供，其中小肝癌90%以上由肝动脉供血。为适应肝癌的高速生长，动脉血流速度增快，因此病灶内部或周边可探及动脉血流。本研究37个病灶，CDFI检查显示其内部及周边血流丰富，29个（78.38%）病变内部可见血流呈片状、条索状；33个（89.19%）病边有彩色血流呈弧形包绕，多呈五彩镶嵌的湍流；23个（62.16%）病变可见周边彩色血流直接或呈分支进入其内部。进一步分析，病变周边Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），75.68%呈动脉频谱；病变内部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），83.78%的病灶RI>0.6，86.49%呈动脉频谱。结果表明小肝癌病灶周边及内部肝动脉的RI明显增高，其主要原因可能与肿瘤的病理组织结构有关，小肝癌肿瘤细胞过度增生，排列紊乱，具有致密的组织结构和假包膜，肿瘤内部动脉丰富，但缺乏肌层，易受排列紊乱的癌巢挤压，造成多发性不规则狭窄，加上肿瘤周围静脉分支受压，影响肿瘤组织的血液回流，在CDFI上显示血流阻力增高[6]。endprint

小肝癌的血供主要来源于肝动脉，导致超声造影病灶动脉相均呈高增强，延迟相呈低增强，在门脉相和延迟相为等增强或低增强，如本研究37个病灶动脉相均呈高增强，门脉相5个病灶呈等增强和26个病灶呈低增强，增强模式为典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），与国外研究报道[7]一致。进一步研究发现，高分化、中分化及低分化小肝癌超声造影的开始增强时间和增强达峰时间相似，但是低分化者廓清时间最早、高分化者最晚、中分化者居二者之间，即消退时间“快出” 主要为低分化，“慢出”主要为高分化或中分化，分化程度越高，廓清时间越晚。主要原因可能为[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝动脉供血，造影剂可通过动脉迅速进入肿瘤，而周围的肝实质主要由门静脉供血，增强相对较晚。②当肿瘤内的造影剂迅速廓清时，正常肝实质强化，导致肿瘤内回声强度明显低于肝组织。③小肝癌常合并动静脉瘘，导致造影剂直接经其迅速廓清而呈现快速退。④分化程度低，肝动脉供血增多，血流灌注量大，造影剂开始廓清时间提前。

综上所述，常规超声诊断小肝癌的正确率相对较低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超声造影具有特殊的征象，可以提高正确诊断率，并能初步评价其病理分化程度，具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1] 覃肖溪，杨红，何云. 超声造影和增强CT对肝脏局灶性病变定性诊断的对比研究[J]. 广西医学，2013，35（7）：824-826.

[2] 孟繁坤，张娠，穆晓洁，等. 超声造影在肝硬化结节与小肝癌的诊断与鉴别诊断中的价值[J]. 临床超声医学杂志，2009，11（3）：155-158.

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[4] 赵化捷，李超. 常规超声结合超声造影和弹性成像对肝硬化和小肝癌的鉴别诊断价值[J]. 中国现代医生，2014， 52（8）：83-87.

[5] 王晓东，梁群兴，赵萍. 超声造影和彩色多普勒超声在原发性肝细胞肝癌诊断中的应用[J]. 广东医学，2013， 34（12）：1869-1871.

[6] 单茜. 彩色多普勒血流显像对早期小肝癌的诊断价值[J].中国冶金工业医学杂志，2009，26（5）：492.

[7] Seitz K，Bernatik T，Strobel D，et al. Contrast-enhanced ultrasound （CEUS） for the characterization of focal liver lesions in clinical practice（DEGUM multicenter trial）：CEUS vs MRI-a prospective comparison in 269 patients[J].Ultraschall Med，2010，31（5）：492-499.

[8] 陈琼，司芩，钱晓莉，等. 小肝癌的超声造影特征及其与病理分化程度相关性的临床研究[J]. 临床肿瘤学杂志，2014，19（4）：342-345.

[9] 廖继安，王爱玉，张化诚，等. 不同分化程度、不同病理类型小肝癌患者超声造影表现分析[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2012，9（2）：136-141.

[10] 王凹弟. 原发性肝癌超声造影特征与病理对照研究[J].中华保健医学杂志，2011，13（1）：45-47.

（收稿日期：2014-07-11）endprint

小肝癌的血供主要来源于肝动脉，导致超声造影病灶动脉相均呈高增强，延迟相呈低增强，在门脉相和延迟相为等增强或低增强，如本研究37个病灶动脉相均呈高增强，门脉相5个病灶呈等增强和26个病灶呈低增强，增强模式为典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），与国外研究报道[7]一致。进一步研究发现，高分化、中分化及低分化小肝癌超声造影的开始增强时间和增强达峰时间相似，但是低分化者廓清时间最早、高分化者最晚、中分化者居二者之间，即消退时间“快出” 主要为低分化，“慢出”主要为高分化或中分化，分化程度越高，廓清时间越晚。主要原因可能为[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝动脉供血，造影剂可通过动脉迅速进入肿瘤，而周围的肝实质主要由门静脉供血，增强相对较晚。②当肿瘤内的造影剂迅速廓清时，正常肝实质强化，导致肿瘤内回声强度明显低于肝组织。③小肝癌常合并动静脉瘘，导致造影剂直接经其迅速廓清而呈现快速退。④分化程度低，肝动脉供血增多，血流灌注量大，造影剂开始廓清时间提前。

综上所述，常规超声诊断小肝癌的正确率相对较低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超声造影具有特殊的征象，可以提高正确诊断率，并能初步评价其病理分化程度，具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

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[10] 王凹弟. 原发性肝癌超声造影特征与病理对照研究[J].中华保健医学杂志，2011，13（1）：45-47.

（收稿日期：2014-07-11）endprint

小肝癌的血供主要来源于肝动脉，导致超声造影病灶动脉相均呈高增强，延迟相呈低增强，在门脉相和延迟相为等增强或低增强，如本研究37个病灶动脉相均呈高增强，门脉相5个病灶呈等增强和26个病灶呈低增强，增强模式为典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），与国外研究报道[7]一致。进一步研究发现，高分化、中分化及低分化小肝癌超声造影的开始增强时间和增强达峰时间相似，但是低分化者廓清时间最早、高分化者最晚、中分化者居二者之间，即消退时间“快出” 主要为低分化，“慢出”主要为高分化或中分化，分化程度越高，廓清时间越晚。主要原因可能为[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝动脉供血，造影剂可通过动脉迅速进入肿瘤，而周围的肝实质主要由门静脉供血，增强相对较晚。②当肿瘤内的造影剂迅速廓清时，正常肝实质强化，导致肿瘤内回声强度明显低于肝组织。③小肝癌常合并动静脉瘘，导致造影剂直接经其迅速廓清而呈现快速退。④分化程度低，肝动脉供血增多，血流灌注量大，造影剂开始廓清时间提前。

综上所述，常规超声诊断小肝癌的正确率相对较低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超声造影具有特殊的征象，可以提高正确诊断率，并能初步评价其病理分化程度，具有重要的临床应用价值。

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[8] 陈琼，司芩，钱晓莉，等. 小肝癌的超声造影特征及其与病理分化程度相关性的临床研究[J]. 临床肿瘤学杂志，2014，19（4）：342-345.

[9] 廖继安，王爱玉，张化诚，等. 不同分化程度、不同病理类型小肝癌患者超声造影表现分析[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2012，9（2）：136-141.

[10] 王凹弟. 原发性肝癌超声造影特征与病理对照研究[J].中华保健医学杂志，2011，13（1）：45-47.

（收稿日期：2014-07-11）endprint