细菌性痢疾药物治疗比较研究

郭世平

摘 要：针对各种的细菌性痢疾有不同的治疗方法，临床研究表明针对不同症状、不同病因产生的细菌性痢疾，特色药物治疗疗效显著。部分特殊病例需采用中西医相结合的方式治疗。

关键词：痢疾；西医；中医；比较研究

一、细菌性痢疾疾病概况

（一）细菌性痢疾疾病发病机理。痢疾杆菌对结肠粘膜上皮细胞有吸附和侵袭作用，对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型病变，而对上皮细胞无侵袭力的菌株并不引起病变。痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮和因有层，并在其中繁殖，引起肠粘膜的炎症反应，固有层呈现毛细血管及小静脉充血，并有细胞及血浆的渗出与浸润、甚至可致固有层小血管循环衰竭，从而引起上皮细胞变性甚至坏死，坏死的上皮细胞脱落后可形成小而浅表的溃疡，因而产生腹痛、腹泻、脓血便。直肠括约肌受刺激而有里急后重感，内毒素可致全身发热。

痢疾菌经口进入胃肠后致病，必须突破胃肠道的防御才能实现，痢疾菌容易经胃侵入肠道，在肠液碱性环境中很快繁殖是因为其有较强的耐酸能力。痢疾菌依靠自己的侵袭力直接侵入肠黏膜上皮细胞并在其内繁殖，然后进入固有层继续繁殖，并引起结肠的炎症反应，痢疾菌在固有层中被吞噬细胞吞噬，少量痢疾菌到达肠系膜淋巴结，也很快被单核吞噬细胞系统消灭，因而痢疾杆菌败血症极为少见。临床上可以特异性血清作凝集反应加以定型。福氏菌感染易转为慢性，宋内氏菌感染则多呈不典型发作，志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。目前以福氏和宋内氏菌占优势，某些地区仍有志贺氏菌群流行。

慢性菌痢病变部位以直肠，乙状结肠最常见，其次是升结肠和回肠下段，肠黏膜水肿增厚亦可形成溃疡，溃疡常迁延不愈，有时虽渐愈合，但因溃疡面积较大，可形成凹陷性瘢痕，周围有息肉形成，有时瘢痕组织收缩，可引起肠腔狭窄，有的溃疡愈合不完全，黏膜上可见肠腺黏液囊肿形成，囊肿内可不断排出痢疾杆菌，使病情反复发作。

（二）细菌性痢疾疾病发病范围。全年均可发生，但以夏秋季为多见。儿童发病率一般较高，20～39岁青壮年次之，而老年患者较少。

菌痢多发生在夏秋季节。原因有三：一是这个季节天气炎热，气温高，痢疾杆菌适合生长与繁殖。二是夏秋季节新鲜瓜果蔬菜上市多，但是不注意清洗消毒或自恃身强力壮，不洗手拿起来就吃，导致病菌与食物一起进入自己的胃肠道中。三是夏秋季节人体维持体温衡定的方法是通过皮肤散掉更多的热，这样使皮肤血管经常处于扩张状态，而胃肠血管就相对收缩，血流相对减少，人体对胃肠道传染病的抵抗力也随之减弱。

二、各种药物疗效比较分析

（一）西医。（1）急性菌痢治疗。（1）一般疗法和对症疗法。病人应予胃肠道隔离和卧床休息。一般以流质或半流质饮食为宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。在身体恢复过程中可逐渐恢复正常饮食。有失水现象应口服补液盐。不能由口摄入时，则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注，注射量视失水程度而定，以保持水和电解质平衡。有酸中毒者，酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷，忌用显著抑制肠蠕动的药物，以免延长病程和排菌时间，但不宜长期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物。能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品、颠茄合剂、度冷丁、可待因、吗啡、樟脑酊、苯乙哌啶和盐酸氯苯哌酰胺等。（2）病原治疗。近年来痢疾杆菌的耐药菌株，尤其是多重耐药菌株渐见增多，粪便培養检得致病菌时需作药敏试验，以指导合理用药。①喹诺酮类：作用于细菌DNA促旋酶，具杀菌作用，且无毒副作用，为成人菌痢的首选药。因可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。②磺胺类药：磺胺药对痢疾杆菌有抗菌活性，但如与甲氧苄氨嘧啶（TMP）合用，则有协同效果。③抗生素：尽量口服给药。氯霉素、四环素族等抗痢疾杆菌活性差，耐药菌株日趋增多，在某些大城市中不宜以氯霉素或四环素族作为急性菌痢首选药物，但在农村地区仍可使用。痢特灵对本病仍有效，但呕吐等副作用较大，部分人不能口服者，可改用庆大霉素或氨苄西林等抗生素。但该药不宜作为“一线药物”，以免耐药菌株增加。

（二）慢性菌痢的治疗。（1）抗生素的应用。首先要抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测，致病菌不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用。大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量充足，疗程须较长且需重复1～3疗程。可供选用药物同急性菌痢。（2）菌苗治疗。应用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射一次，剂量自每日0.25ml开始，逐渐增至2.5ml，20天为一疗程。菌苗注入后可引起全身性反应，并导致局部充血，促进局部血流，增强白细胞吞噬作用。（3）局部灌肠疗法。使较高浓度的药物直接作用于病变部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般作保留灌肠。（4）肠道紊乱的处理。可酌情用镇静、解痉或收敛剂。（5）肠道菌群失调的处理。限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc，肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生（含厌氧乳杆菌）4～6g，或枯草杆菌片剂（每片含菌50亿），或枯草杆菌溶液100～200ml（每ml含活菌3亿）灌肠，每晚1次，疗程2～3周，以促使厌氧菌生长，重新恢复肠道菌群平衡。培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群，前者成人3～5粒/次，后者2粒/次，皆每天2～3次。

慢性菌痢的治疗效果尚欠满意，如有显著症状而大便培养阳性，则需隔离治疗。此外，应追查促使转为慢性的诱因，例如是否有寄生虫病、胃炎等加杂症，对有关伴发病进行适当的治疗，鉴于慢性菌痢病程较长，其急性症状常有自然缓解倾向，因此，必须反复进行大便培养，才能判断治疗效果。

三、中毒性菌痢的治疗

本型来势迅猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救。抗菌治疗采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量、用法同急性期，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或诺氟沙星口服，总疗程7～10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。控制高热与惊厥退热可用物理降温，加1%温盐水1000ml流动灌肠，或酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法。伴有呼吸衰竭症状，应保持呼吸道通畅、给氧、采用脱水疗法、严格控制入液量。必要时给予尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护。

中医。（1）中医中药治疗：采用辨证论治：表未解里热已盛者应表里双解，用葛根黄连汤加减；湿重于热者应利湿清热，用胃苓汤加减；热重于湿者应清热利湿，用白头翁汤加减；湿热互滞者用芍药汤加减。黄连素0.4g，每日3次，儿童30 mg/kg/日，连用5-7日。生大蒜口服。（2）偏方湿热痢疗法。治则：清热燥湿止痢。处方：合谷、上巨虚、天枢、内庭。治法：均采用泻法。（3）针灸疫毒痢疗法。治则：清热解毒止痢。处方：天枢、足三里、曲池；抽搐不止加太冲、阳陵泉，高热神昏加水沟、委中，厥脱加关元。治法：天枢、足三里、曲池均施凉泻法，应据病人情况，适当加大强度。委中以三棱针刺血，神阙隔盐灸。人中、太冲、阳陵泉宜用泻法，须持续较长时间运针，直至症状有所改善。

结论：目前研究细菌性痢疾的治疗方法虽然大同小异，但疗效显著，关键在于对症下药。某些特殊病例需要中西治疗相结合。由于所用抗生素经常更新换代，近几年常用喹诺酮类药物，如吡哌酸及氟哌酸，部分兼用灌肠治疗，有些根据药敏试验结果调整抗生素，如丁胺卡那霉素或头孢唑啉等，因而造成近年细菌性痢疾平均住院日延长，不是治疗不当的原因。