子宫内膜异位症对体外受精-胚胎移植结果的影响

盛青菁，潘家坪，滕晓明，黄媚媛，杨健之

(同济大学附属第一妇婴保健院生殖中心，上海 200040)

子宫内膜异位症(内异症)指的是具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位所致的疾病。该病多见于生育年龄段的妇女，临床上有25% ～40%的不孕妇女合并有内异症，而内异症患者中又有约30% ～40%伴随不孕，且有逐渐上升的趋势［1］。内异症对生殖过程表现为“全方位”的干扰，即从排卵、受精到着床、胚胎发育等多个环节都有不利影响［2］。临床上许多患者经历了药物保守性治疗、腹腔镜或开腹手术治疗等一系列常规治疗后仍然未孕。近年来，随着辅助生殖技术的不断发展，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)已成为治疗子宫内膜异位症型不孕的新方法［3］。但是，目前内异症患者仍是IVF助孕中棘手的人群，为了解子宫内膜异位症对IVF-ET结果的影响，本研究回顾性分析了子宫内膜异位症性不孕与输卵管因素导致的不孕在IVF-ET各阶段的各项指标的差异，旨在探讨内异症对IVF-ET过程的不同影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2008年1月至2011年1月在同济大学附属第一妇婴保健院生殖中心行IVF-ET的63例不孕合并子宫内膜异位症患者，为内异症组。同时选取同期136例输卵管因素不孕患者作为对照组。由于手术是诊断子宫内膜异位症的标准，腹腔镜手术更是诊断的金标准，故所有子宫内膜异位症患者均由腹腔镜手术或开腹手术证实;而所有输卵管因素不孕患者没有内异症病史，即使有手术史也极少有卵巢手术史，这些患者的输卵管因素均由宫腔镜或输卵管造影证实，有明确的IVF-ET指征。两组患者在年龄、不孕原因(原发不孕、继发不孕)、不孕年限、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)值比较上差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况Tab.1 General information of two groups

1.2 方法

两组患者均按本中心常规促排卵方案进行控制性超促排卵(controlled ovary hyperstimulation，COH)，根据患者的年龄、卵巢功能等条件的不同选择超长方案、长方案或短方案。对于内异症病情较严重或内膜囊肿反复发作的患者可以采用超长方案，于月经第1～3天皮下注射长效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a)达菲林(3.75 mg/支，博福-益普生天津制药有限公司)1支，每隔28 d 1次，连用2～3个周期，注射最后1支达菲林后30 d左右，测定血清FSH、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)及雌二醇(estrogen，E2)值，达到降调节标准后(FSH、LH均＜5 IU/L，E2＜50 ng/ml)，开始启动。采用长方案患者多数卵巢储备尚可，年龄＜35岁，基础FSH值＜7 IU/L，基础窦卵泡数(一侧卵泡)≥3枚，于上一周期第21天注射达菲林长效剂1.25～1.88 mg，在月经来潮的第3天测定激素水平，达到降调节标准后开始启动Gn。对卵巢储备较差者采用短方案，予短效达菲林0.1 mg，从月经第2天开始注射，月经第3天开始启动Gn。

上述方案均给予重组人促卵泡激素(rFSH)果纳芬或人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)启动促排卵，根据患者年龄、基础FSH水平、基础窦卵泡数等因素决定Gn的开始剂量，每日Gn用量在75～375 IU，用药后使用经阴道超声(transvaginal ultrasonography，TVS)及血清性激素水平监测卵泡生长情况及内膜情况，及时调整药物剂量。当1个主导卵泡的直径≥18 mm或2个主导卵泡的直径≥17 mm或3个主导卵泡的直径≥16 mm时，予以皮下注射HCG(Profasi，Serono)10000 IU，等待35～36 h后经阴道超声引导下取卵。促排卵药物的剂量及用法、卵泡的监测、取卵等均按本中心常规方法进行。根据胚胎情况于取卵后2～3 d行胚胎移植。移植前根据形态学参数，对早期胚胎进行评分，Ⅰ～Ⅱ级为优质胚胎，胚胎评分标准如下。Ⅰ级:胚胎卵裂球等大，碎片＜5%;Ⅱ级:胚胎卵裂球等大，碎片5% ～25%;Ⅲ级:胚胎卵裂球不等大，碎片＜5%;Ⅳ级:胚胎卵裂球不等大，碎片5% ～25%;Ⅴ级:卵裂球数可见，碎片＞30%;Ⅵ级:卵裂球数及碎片均看不清。

胚胎移植后予以肌注黄体酮60 mg/d(上海通用药业股份有限公司)进行黄体支持，移植后14日检测尿HCG及血清β-HCG，若为阳性则继续黄体支持至移植后4～6周超声检查，见胎心搏动为临床妊娠［4］。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者促排卵情况比较

对两组患者Gn用药总量、用药时间、HCG日E2、P、LH水平进行比较，内异症组用药总量为(37.21±14.66)支(75 U/支)，显著高于对照组的(30.80±9.69)支(P=0.002);内异症组 HCG日E2为(1913.88±1815.08)IU/L，明显低于对照组的(3024.68±2188.15)IU/L(P＜0.05);HCG日P及LH值两组差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者促排卵情况Tab.2 The ovulation induction of two groups

2.2 两组患者实验室结果的比较

对两组患者助孕后的获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、冷冻胚胎数进行比较，内异症组获卵数为(7.48±5.26)枚，明显低于对照组的(11.85±5.67)枚(P＜0.05);内异症组卵裂率为81% ±32%，低于对照组的91% ±16%(P=0.033);内异症组的优质胚胎率为75% ±41%，显著低于对照组的91% ±23%(P=0.005);内异症组的冷冻胚胎数为(2.39±3.02)枚，显著低于对照组的(4.83±4.30)枚(P＜0.05);受精率两组差异无统计学意义，结果见表3。

表3 两组患者实验室结果Tab.3 Laboratory results of two groups ()

表3 两组患者实验室结果Tab.3 Laboratory results of two groups ()

组别 获卵数/枚 受精率/% 卵裂率/% 优质胚胎率/% 冷冻胚胎数/枚对照组 11.85±5.67 79±18 91±16 91±23 4.83±4.30内症异组 7.48±5.26 72±31 81±32 75±41 2.39±3.02 P值 0.000 0.066 0.033 0.005 0.000

2.3 两组患者妊娠结果的比较

对两组患者的妊娠结果进行比较，内异症组患者妊娠率(妊娠/移植数)为32.1%，低于对照组的40.1%;内异症组的种植率(孕囊/移植数)为17%，低于对照组的22%;内异症组的流产率(流产/妊娠)为5.9%，低于对照组的11%;内异症组的异位妊娠率为12%，高于对照组的4%，但以上差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

子宫内膜异位症与不孕密切相关，并且有调查显示目前子宫内膜异位症患者中不孕的比例逐年上升，综合分析内异症患者不育原因，主要有以下几个方面:(1)盆腔解剖改变;(2)卵巢功能和卵子质量的降低;(3)腹腔免疫环境的改变;(4)子宫内膜容受性降低［5-6］。对子宫内膜异位症引起不孕的治疗往往比较棘手，药物或手术治疗等常难以奏效，往往需要依靠辅助生殖技术。本资料中内异症患者63例，其中30例在行IVF前接受腹腔镜下诊治术(包括单侧或双侧卵巢内膜囊肿剥除术等)，13例曾接受开腹手术，另外20例采取药物治疗，均未获得妊娠。目前，IVF-ET作为积极有效的助孕方式，已广泛用于治疗内异症性不孕，但对其助孕结果尚存在争论。目前对子宫内膜异位症行IVF-ET治疗的研究结果报道不一，可能跟各研究的样本入选标准不同有关。本研究以输卵管性不孕作为对照进行研究，旨在探讨子宫内膜异位症对IVF结果的影响。

3.1 子宫内膜异位症对控制性超排卵的影响

有研究［7］显示内异症患者的卵巢储备能力下降，卵泡期延长，排卵前雌激素水平低，黄体早期E2和P的分泌下降，卵泡功能先天存在不足。在进行IVF-ET时促性腺激素用量明显增多。

本研究结果与多数文献报道相一致，内异症组促性腺激素需要量明显多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明异位症患者卵巢对超促排卵反应明显降低。考虑原因，首先，在卵巢内膜囊肿形成的过程中，异位的内膜反复出血，引起卵巢组织炎性反应和纤维化，使健康卵巢组织大大减少，从而影响卵巢组织的血液循环，影响了卵巢的功能，降低卵巢对超排卵药物的反应［8］。其次，一大部分内异症患者曾接受过卵巢内膜囊肿剥除术，无论开腹手术或腹腔镜下微创手术，这种手术操作难免对卵巢组织产生损伤，剩余的健康卵巢组织减少，功能下降。并且内异症病灶在盆腔内极易播散，侵犯卵巢组织，并与周围粘连影响卵巢血供，降低卵巢功能。此外，与子宫内膜异位症患者内分泌、自分泌、旁分泌不同导致卵泡内环境的改变亦有不良影响［9］。而内异症组HCG日的E2水平明显低于对照组(P＜0.05)也证实卵巢反应的下降。

在此也提出，腹腔镜手术是诊断子宫内膜异位症的金标准，该术式可以减少传统开腹手术引起的炎症和粘连，创伤更小，但手术时应尽量保留正常卵巢组织。

3.2 子宫内膜异位症对IVF结果的影响

多项研究证明，内异症主要影响卵子质量［10］，造成受精率、卵裂率与胚胎评分降低，并可能与卵泡内环境改变及颗粒细胞凋亡率增高有关。也有的研究［11］认为内异症只降低了患者的获卵数，体外培养结果与对照组相似。

本研究结果显示内异症组的获卵数、卵裂率、优质胚胎率、冷冻胚胎数明显低于对照组，差异有统计学意义。考虑原因，内异症主要导致卵巢对超排卵的反应性降低，获卵数减少。同时，子宫内膜异位症改变腹腔内环境，降低卵母细胞质量，卵泡早期不能募集足够多的卵泡，影响卵子质量［12］，并最终导致胚胎质量降低，优质胚胎数量减少，从而可用的冷冻胚胎数也减少。在本研究中，内异症组的受精率也低于对照组，虽然差异无统计学意义，但呈现下降趋势。如果扩大样本含量，可能结果会有意义。

3.3 子宫内膜异位症对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

国内外对内异症患者促排卵的研究结果各有不同，大部分研究认为，内异症性不孕患者IVF-ET的妊娠率与着床率明显低于输卵管因素不孕患者;内异症患者的胚胎种植率低与子宫内膜容受性差等因素有关，但对于两者是否存在明确相关性仍有争议。另外，与子宫本身的缺陷，或子宫外因素如腹腔液的影响，或胚胎本身的质量下降也可能有关［13］。

但是，也有研究［14-15］证明，内异症与非内异症相比并未降低妊娠率与着床率。内异症主要导致IVF-ET中卵巢对超促排卵的反应性降低，获卵数减少，然而一旦卵母细胞被取出，在体外环境下受精、卵裂，特别是在移植胚胎时去除发育潜能差的胚胎，选择优质胚胎进行移植，可提高胚胎种植率，从而获得与对照组近似的结果［16］。

本研究资料表明，内异症组患者妊娠率、种植率显示降低的趋势，但相对于对照组无明显差别，流产率及异位妊娠率差异无统计学意义。考虑原因，可能与两组的用药方案不同有关。内异症组的短方案、长方案、超长方案占比依次为27%、41%、32%;对照组中短方案占12%，长方案占88%，没有超长方案。研究表明行IVF-ET治疗前先予GnRHa治疗可提高其妊娠率［17］。GnRHa能使垂体脱敏，抑制LH和FSH分泌，卵巢活性受抑制，E2浓度降低，异位灶萎缩［18］。另外，GnRHa治疗后的内异症患者腹腔液中炎症细胞因子水平降低，解除了其对胚胎的毒性作用，临床上常用于治疗内异症，以减轻临床症状和提高受孕率［19］。3～6个月GnRH-a使用后再行IVF-ET，显著增加临床妊娠率［20］。

本研究中对于内异症病情较重的病例及手术后复发的病例在行IVF-ET之前予以诺雷德或达菲林治疗3～6个月不等(每28天1支)，通过GnRHa预处理，不但抑制内异症病灶、防止复发，而且使相关的不利环境受到极大的抑制，从而使得种植率和妊娠率得以提高。当然，为了获得相同的妊娠结果，内异症组所付出的代价要昂贵得多。

子宫内膜异位症对生育的不良影响是肯定的，它影响了卵巢的功能，降低卵巢对超排卵药物的反应，影响卵子质量，并最终导致胚胎质量降低，优质胚胎数量减少。近年来辅助生殖技术不断发展，已然成为治疗异位症性不孕的重要方法，结合患者的年龄、症状和体征等具体情况制定不同的个性化治疗方案，行IVF-ET治疗前先予GnRHa预处理等，可以最大限度提高妊娠率与种植率。

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