右美托咪啶对腰椎融合术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响

蔡红苗，赵卫东，黄宇峰，吴德升

(1.同济大学附属东方医院麻醉科，上海 200120;2.同济大学附属东方医院脊柱外科，上海 200120)

右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抑制交感神经的作用。这些特点使右美托咪啶可用于术中麻醉的辅助应用。右美托咪啶镇痛作用比阿片类药物的镇痛作用小，在临床应用中，右美托咪啶不能完全代替阿片类药物的使用［1］。然而，右美托咪啶可以通过激动α2肾上腺素能受体抑制疼痛刺激向大脑传导，从而减轻疼痛，可能在多模式镇痛中发挥一定的作用［2］。此前有研究表明，右美托咪啶可以使术后静脉镇痛中阿片类药物的使用量明显下降［3］。本研究对行腰椎手术患者使用右美托咪啶复合舒芬太尼与单纯使用舒芬太尼术后镇痛比较，观察其对舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择和分组

择期行腰椎手术患者42例，男20例，女22例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄26～65岁。随机分为两组:舒芬太尼组为对照组，右美托咪啶+舒芬太尼组为实验组，每组21例。排除标准:体质量指数(body mass index，BMI)＞30 kg/m2，阿片类药物过敏者，有肝肾疾病者，有神经或精神疾病者，术前心率＜45次/min，使用可乐定或其他α2肾上腺素能受体激动剂的患者。

1.2 麻醉和镇痛方法

入手术室后，常规监测心率(heart rate，HR)、血压(blood pressure，BP)、血氧饱和度(SpO2)，并纪录基础值。颈内静脉穿刺建立静脉通路，桡动脉穿刺监测有创动脉血压(invasive blood pressure，IBP)。麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg 和罗库溴铵0.6 mg/kg诱导插管，循环稳定后吸入七氟烷1% ～3%，持续输注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6～9 μg/(kg·h)，间断推注罗库溴铵维持肌肉松弛。术中血压通过调整瑞芬太尼的推注速度维持在低于基础血压的20%左右的水平。冲洗伤口时停止七氟烷吸入，并接镇痛泵，缝皮时停止静脉麻醉药。试验组:舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)、右美托咪啶0.1 μg/(kg·h)、格拉司琼 2 μg/(kg·h)加0.9%NaCl至 100 ml，配镇痛泵，2 ml/h 静脉输注。负荷量舒芬太尼0.15 μg/kg静脉推注。对照组:舒芬太尼 0.04 μg/(kg·h)、格拉司琼 2 μg/(kg·h)加0.9%NaCl至 100 ml，配镇痛泵，2 ml/h 静脉输注。负荷量舒芬太尼0.15 μg/kg静脉推注。

1.3 观察和处理项目

记录两组年龄、性别比、BMI、ASA分级比、手术时间。记录两组术后1、4、8、12、24 h两组自觉伤口疼痛的VAS评分、Ramsay评分(1～6分)、心率、平均动脉压和血氧饱和度。Ramsay评分:1分为不安静，烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡能听从指令;4分为睡眠状态，可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态，呼唤不醒，其中3～4分为不良镇静，≥4分为过度镇静。记录术后24 h期间静脉注射舒芬太尼5 μg的次数并记入舒芬太尼累加量。记录术后24 h不良反应(恶心、呕吐等)和异常情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组年龄、性别比、体质量指数、ASA分级比、手术时间相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Demographics of patients in two groups ()

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Demographics of patients in two groups ()

组别 年龄/岁 男/女 BMI/(kg·m －2)ASA分级比(Ⅰ/Ⅱ)手术时间/min试验组 41.2 ±10.1 12/9 24.8 ±4.2 7/14 148 ±15.3对照组 42.5 ±12.8 11/10 23.6 ±4.5 9/12 146 ±14.7

2.2 镇静镇痛效果

两组术后镇痛效果良好，实验组PCA 24 h各时间点VAS评分小于对照组(P＜0.05)，Ramsay镇静评分大于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组术后各时间点生命体征比较

术后4 h时实验组MAP和HR低于对照组(P＜0.05)，但无须药物处理。SpO2组间差异无统计学意义，见表2。

2.4 舒芬太尼用量的比较

试验组术后12 h和24 h舒芬太尼的用量分别是(0.1 ±0.02)μg/kg 和(0.15 ±0.02)μg/kg，少于对照组的(0.12 ±0.02)μg/kg 和(0.19 ±0.03)μg/kg(P＜0.05)。两组均无追加舒芬太尼及其他镇痛药病例。

2.5 不良反应比较

试验组恶心/呕吐等不良反应发生率明显低于对照组(P ＜0.05，见表3)。

表2 两组各时间点VAS评分、镇静评分、MAP、HR、SpO2比较Tab.2 Comparison of VAS pain score，Ramsay sedation，MAP，HR，and SpO2between two group ()

表2 两组各时间点VAS评分、镇静评分、MAP、HR、SpO2比较Tab.2 Comparison of VAS pain score，Ramsay sedation，MAP，HR，and SpO2between two group ()

与对照组相比，*P ＜0.05

VAS 评分 Ramsay评分MAP HR SpO2时间点试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组1 h 2.5 ±0.6 2.6 ±0.5 2.5 ±0.5 2.5 ±0.4 110.8 ±15.6108.3 ±16.0 70.4 ±7.67 72.8 ±8.35 97.8 ±0.8 98.2 ±0.74 h 1.9 ±0.7* 2.0 ±1.02 2.6 ±0.5* 2.3 ±0.4 92.4 ±1.8* 111.7 ±15.265.6 ±8.1* 75.3 ±9.6 97.5 ±1.3 97.8 ±1.08 h 1.7 ±0.5* 1.9 ±0.4 2.6 ±0.5* 2.3 ±0.4 110.5 ±16.1109.2 ±15.6 67.2 ±8.3 63.1 ±8.8 98.0 ±1.8 97.8 ±2.212 h 1.5 ±0.4* 1.8 ±0.6 2.4 ±0.5* 2.1 ±0.6 113.3 ±15.2111.2 ±15.5 68.8 ±8.7 73.6 ±8.2 97.5 ±2.0 97.9 ±1.624 h 1.2 ±0.3* 1.5 ±0.4 2.4 ±0.5* 2.1 ±0.6 111.6 ±14.9110.3 ±15.3 70.0 ±7.9 75.4 ±8.1 97.4 ±2.1 97.6 ±1.9

表3 两组恶心/呕吐等不良反应比较Tab.3 Comparison of adverse reactions between two groups ［n(%)］

3 讨 论

术后疼痛是一种复杂的生理反应，是以情感、感觉、疼痛行为等为主要表现的主观意识的综合表现。术后镇痛不足会使患者烦躁，严重时会发生术后躁动;同时交感神经系统兴奋，使心率加快、血压升高、呼吸急促，继之影响到内分泌系统、消化系统等［4］，所以治疗疼痛的目的不但要针对伤害本身，必须同时采取认知、行为、支持诸方面涉及镇静的措施。随着术后PCA技术在临床中的广泛应用，镇静药物应用的合理性得到了有效提高［5］。

脊柱手术的创伤大，术后患者疼痛剧烈，舒芬太尼是特异性阿片受体激动剂，其镇痛效果是芬太尼的5～10倍，呼吸抑制作用弱于芬太尼，是用于PCA的一种较为理想的药物［6］。但在术后镇痛中大剂量使用舒芬太尼仍可导致恶心、呕吐、过度镇静甚至呼吸抑制等不良反应，所以为追求镇痛效果单纯加大舒芬太尼剂量的做法并不可取［7］。

右美托咪啶是一个高选择性α2肾上腺素受体激动剂。右旋美托咪啶与α2∶α1肾上腺素能受体结合比率约1600∶1［8］。α2受体位于血管、交感神经末端和中枢神经系统，其分别介导血管收缩、抑制去甲肾上腺素释放、镇静、减少交感神经活动、增强心脏迷走神经活动［9］。

右美托咪啶的镇痛作用主要是作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向大脑的传导。此外还通过中枢水平产生作用:与脑干蓝斑的α2受体结合后，终止了疼痛信号的传导;抑制下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。

右美托咪啶通过α2肾上腺素受体在蓝斑的影响，具有镇静作用［10］。不像其他的镇静剂，右美托咪啶在镇静的同时不会导致呼吸抑郁［11］。有研究表明，较大浓度或与快速率输注右美托咪啶可引起血压升高和心率的下降［12］。对血管平滑肌α2肾上腺素受体的激活被认为是导致血管收缩，血压上升及反射性心率下降的原因［12］。本研究使用的是低剂量右美托咪啶且输注速度慢，未见血压升高，反而在术后4 h时有血压下降和心率减慢现象，可能是右美托咪啶的中枢作用如镇静，减少交感神经兴奋和循环中儿茶酚胺导致血压和心率的下降。但是心率减慢不足以引起血流动力学变化，无需药物处理。

术后恶心呕吐不仅会增加术后并发症的发生率、延迟术后恢复，还会降低患者术后镇痛的满意度。本研究显示，持续输注低剂量右美托咪啶除了可以减少舒芬太尼的用量，还可以降低术后恶心呕吐不良反应的发生率，增加患者舒适度、满意度。

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