左洛复治疗脑卒中后抑郁的临床疗效与P300的关系

杨红彦，刘 珂，赵延欣

(同济大学附属第十人民医院神经内科，上海 200072)

脑卒中具有高病死率和高致残率，是当今危害人类健康的最主要疾病之一。卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一种较严重的脑卒中后的并发症，其发生率高达30% ～60%，严重影响脑卒中后患者的认知、言语功能和家庭、社会能力的恢复以及生命质量的改善，也会导致住院患者住院时间延长和医疗费用增加，甚至增加脑卒中患者的病死率。P300是事件相关电位中最受关注的一种内源性认知成分，是判定人类识别功能和判断力受损程度的一项客观、敏感和特异性的指标，现已广泛用于心理学、神经科学等多个领域。本研究探讨并观察左洛复治疗卒中后抑郁患者的临床治疗效果，及其与P300的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

216例脑卒中后抑郁患者均为2010年1月至2012年7月期间同济大学附属第十人民医院神经内科住院病例，在入院后48 h内完成患者的基线评估及P300测定。将PSD患者分为两组，对照组70人，其中男36例，女34例，年龄40～82岁，平均(62.4 ±5.3)岁，神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分为(11.9±5.3)分，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分为(15.4 ±3.1)分;治疗组146例，根据P300测定结果不同分为P300阳性组(P300测定值高于正常)和 P300阴性组(P300测定值正常)。P300阳性组为72例，男34例，女38例，年龄39～80岁，平均(62.5±3.6)岁，NIHSS(11.0 ±4.6)，HAMD(14.8 ± 2.8);P300 阴性组为74例，男36例，女38例，年龄37～84岁，平均(62.1 ±3.7)岁，NIHSS(10.8 ±4.5)分，HAMD(14.6±2.7)分;各组在年龄、性别及神经功能缺损程度等方面均差异无统计学意义(P＞0.05)，各组内在抑郁程度方面差异无统计学意义(P＞0.05)。入选标准:(1)患者年龄≥18岁。(2)根据世界卫生组织规定的脑卒中的定义临床诊断为脑卒中，即突发的局灶性或全面性神经功能缺损的临床征象，并且神经功能缺损的临床征象持续时间超过24 h，排除其他非血管性原因(如原发性脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、癫痫发作后麻痹、脑外伤)造成的脑功能障碍，包括脑梗死、脑实质内出血和蛛网膜下腔出血。(3)卒中发生的时间距就诊日期在14 d内。(4)HAMD评分≥8分。排除标准:(1)因视力、听力、语言表达、意识及理解障碍无法完成检查者。(2)应用抗抑郁药物禁忌者。(3)痴呆、癫、前列腺肥大、青光眼、严重心律失常、肠麻痹、精神障碍及阳性家族史者。(4)不能长期参与调查随访者。所有入选患者都经过与患者家属的充分沟通，并且自愿参与治疗。所有治疗均经过伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)定性诊断PSD (1)症状标准:以心境低落为主，并至少有下述症状中的4项:兴趣丧失，无愉快感;精力减退或疲乏感;精神运动性迟滞或激越;自我评价过低或自责，或有内疚感;联想困难或自觉思考能力下降;反复出现想死的念头，或有自杀、自伤行为;睡眠障碍，如失眠、早醒、睡眠过多;食欲降低或体质量明显减轻;性欲明显减退。(2)严重标准:社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。(3)病程标准:符合症状标准和严重标准并至少持续2周［1］。

1.2.2 HAMD定量诊断PSD 24项版本评定，根据总分＜8分为无抑郁，≥8分为轻度抑郁，≥20分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁的标准。

1.2.3 采用NIHSS和FMMS定量诊断PSD 患者于基线、卒中发生后4、8周进行 NIHSS和 Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer motor scale，FMMS)。

1.2.4 P300电位测定 检测在本院脑电生理室屏蔽的隔音室中进行，室内以2 lx的微弱光线作为背景。受试者取坐位，双眼注视前方一目标，保持清醒并集中注意力。试验仪采用日本光电MEB-5304K型诱发电位仪，表面电极采用镀银/氯化银盘状电极，安置参照国际10～20法，记录点击ABR置于CZ，P300置于CZ、PZ和FZ，参考电极均置双耳后乳突，前额正中央接地。ABR左右耳分别给予click短声刺激，刺激强度80 dB刺激，对侧耳用白噪声掩蔽，带通100 ～3000 Hz，分析时间10 ms，叠加2000次，至少重复2轮。P300由靶刺激和非靶刺激组成纯音“oddball”诱发模式，非靶刺激频率为1 kHz，靶刺激频率为2 kHz，靶刺激随机分布于非靶刺激中，靶刺激出现概率占刺激总数20%，刺激强度为110 dB，滤波带宽1～50 Hz，叠加30～50次。

1.3 治疗

对照组按照2010年中国卒中指南推荐给予规范的脑卒中治疗;治疗组除给予规范的脑卒中治疗外，加用左洛复50 mg/d口服，连续治疗8周，观察各组基线、4周及8周时两组的神经功能缺损评分标准NIHSS、NIHSS运动功能、HAMD及FMMS变化。研究前后由专业人员进行HAMD量表、NIHSS量表及P300检测并取得良好一致性Kappa值≥0.80。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 PSD患者治疗8周NIHSS、NIHSS运动功能及HAMD变化

与对照组相比，治疗组HAMD评分、NIHSS运动功能评分有明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)。P300阴性组HAMD评分较P300阳性组改善明显，且差异具有统计学意义(P＜0.05);NIHSS总分变化两组差异无统计学意义(P＞0.05)，但研究发现，NIHSS运动功能评分方面P300阴性组评分较P300阳性组改善明显，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组PSD患者治疗8周NIHSS、NIHSS运动功能及HAMD变化Tab.1 Changes of NIHSS，HAMD and NIHSS movement function after 8 weeks of treatment in two groups()

表1 两组PSD患者治疗8周NIHSS、NIHSS运动功能及HAMD变化Tab.1 Changes of NIHSS，HAMD and NIHSS movement function after 8 weeks of treatment in two groups()

与对照组相比，*P ＜0.05;与 P300阳性组相比，△P ＜0.05

NIHSS 总分 NIHSS 运动功能评分 HAMD组 别评分治疗前 治疗8周 治疗前 治疗8周 治疗前 治疗8周对照组 11.9 ±5.3 4.5 ±2.0 4.9 ±3.1 4.1 ±1.3 15.3 ±3.1 9.6 ±4.3治疗组P300 阳性组 11.0 ±4.6 4.3 ±2.5 5.2 ±3.3 3.5 ±2.3* 14.8 ±2.8 8.2 ±4.1*P300 阴性组 10.8 ±4.5 3.8 ±2.6 4.6 ±3.1 2.4 ±3.2*△ 14.6 ±2.7 6.8 ±5.0*△

2.2 两组PSD患者治疗8周FMMS变化

各组PSD患者治疗8周后发现:与对照组相比，治疗组FMMS评分有明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)。且P300阴性组较P300阳性组FMMS评分改善更加明显，差异同样具有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组PSD患者治疗8周FMMS变化Tab.2 Changes of FMMS after 8 weeks of treatment in two groups ()

表2 两组PSD患者治疗8周FMMS变化Tab.2 Changes of FMMS after 8 weeks of treatment in two groups ()

与对照组相比，*P ＜0.05;与 P300阳性组相比，△P ＜0.05

组 别 治疗前 治疗8周对照组 24.3 ±11.5 29.5 ±15.6治疗组P300 阳性组 21.2 ±13.2 32.7 ±21.8*P300 阴性组 23.9 ±15.8 43.7 ±20.9*△

3 讨 论

脑卒中是神经科常见病，具有较高的发病率、病死率和致残率。卒中后抑郁是脑卒中最为常见的非认知的神经精神并发症，其发生率高达50%，导致卒中患者发病率和病死率进一步增加［2］。PSD不仅可影响患者肢体功能和言语功能的恢复，而且还影响患者的远期预后和生存质量［3］。PSD发病机制尚不明确，多认为PSD的发生与生物、心理和社会因素有关［4］。近年来PSD的研究也越来越受到重视，研究发现，PSD可延缓神经功能缺损的恢复时间，影响患者参与康复治疗的主动性，影响神经功能的康复疗效，采取及时有效的干预措施对脑卒中患者的康复和转归有着重要意义［5］。脑卒中不仅可以影响患者的运动功能和情绪状态，而且明显降低患者的认知功能，而认知功能障碍对PSD的严重程度和药物疗效有何影响，目前知之甚少。事件相关电位P300是与认知活动密切相关的波成分，也是临床应用最为广泛和最有价值的波成分。本研究从卒中后抑郁与认知功能，及其与运动功能的关系入手，分析了抗抑郁药物的治疗效果对PSD患者的治疗作用与P300电位的关系。试图为PSD的临床治疗提供新的视角。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)在抑郁症的治疗中应用最广，具有好的治疗效果和良好的耐受性。部分研究［6］证实抗抑郁药物如左洛复、西酞普兰等能够改善卒中后抑郁症状。目前，多数学者认为，神经功能缺损的严重程度与PSD有关，并且两者互相影响［7］。研究［8］证实，氟西汀在改善抑郁症状的同时，能够明显改善卒中患者的运动功能。有报道［9］显示，左洛复可以改善PSD患者神经功能缺损症状，但目前针对此类研究报道较少，尤其缺乏对运动功能影响的报道。因此，本研究通过对左洛复治疗脑卒中后抑郁患者的临床疗效观察，进一步了解患者神经功能的改善情况。

本研究发现PSD患者在经过脑卒中规范化治疗联合抗抑郁治疗8周后，HAMD评分、NIHSS运动功能评分均有明显改善。而P300阴性组HAMD评分较P300阳性组改善明显，差异具有统计学意义(P＜0.05);NIHSS总分变化两组差异无统计学意义(P＞0.05)，但NIHSS运动功能评分方面P300阴性组评分较P300阳性组改善明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)。进一步的FMMS评分对运动功能的详细分析，本研究观察到，左洛复的应用在P300正常组患者当中取得了更为明显的效果，这说明认知功能在患者对药物的反应过程当中起到重要的作用，然而对其具体机制还有待深入探讨。综上所述，左洛复改善卒中后抑郁患者抑郁症状的同时，可以改善神经功能缺损、促进神经功能恢复，且与P300密切相关。

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［9］杨谦，张维，张国梅.左洛复对卒中后抑郁症神经功能缺损的疗效观察［J］.陕西医学杂志，2000，29(8):488-489.