质控本联合图片记录法在产科护理文书质控中的应用

祝霞君，缪小红，周 瑛，李滔梅

(衢州市妇幼保健院，浙江 衢州 324000)

·临床护理与管理·

质控本联合图片记录法在产科护理文书质控中的应用

祝霞君，缪小红，周 瑛，李滔梅

(衢州市妇幼保健院，浙江 衢州 324000)

在出院病历质控的基础上，增加对在架病历质控检查，将存在问题记录在护理文书质控本，每月进行归纳总结。对存在的典型问题用手机拍摄成图，即时上传科室QQ群，并对存在问题进行分析与指导，提高产科出院病历的护理文书书写质量。

质控本；图片记录；产科护理文书；质量控制；应用

Abstract：Based on medical record quality control, we enhance the inspection of quality control of medical record in frame. The existing problems were recorded in nursing documents and summarized every month. The typical problems were recorded with mobile phone and uploaded to QQ group instantly to analyze. It can significantly improve the obstetric hospital medical record writing quality of nursing documents.

Keywords: quality control record; picture recording; obstetric nursing documents; quality control; application

护理文书是护理人员通过病情观察、生命体征测量、治疗、护理和健康教育以及康复指导等活动中获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为[1]。我院产科护理文书采用浙江大学医学院附属妇产科医院设计的表格式产科护理记录单。由于专业的特殊性，护理人员除了要完成体温单、医嘱单、一般护理记录外，还要完成专科护理记录，如产前记录、产程图、产时记录、危重患者护理记录、产后护理记录、健康教育评估单、新生儿出生记录、母婴同室新生儿记录单、婴儿体温单等[2]。因产科孕产妇住院周转很快，护理人员记录的内容多，影响了产科护理文书的书写质量。我院产科自2014年1月起采用护理文书质控本联合图片记录法，对产科在架病历的护理文书进行质控检查，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年10月至12月，产科所有的出院病历689份作为对照组。2014年1月至3月，产科所有出院病历726份作为观察组。2组出院病历在平均住院日、病种、书写人员、质控人员、考核标准等方面无差异，具有可比性。

1.2 实施方法

对照组采用传统病历质控方法：由科室病历质控护士对所有出院病历进行归档前检查，对存在问题的病历做好标识登记，并通知当班者进行改正。每月底召开一次科室护士病历质控会议，将存在的共性问题进行归纳总结，提出主要问题，组织护士讨论分析，制定整改措施，做好持续质量改进。

观察组增加对在架病历的质控：采用护理文书质控本联合图片记录对在架病历进行质控。科室病历质控护士继续对所有出院病历进行归档前检查。观察组的具体实施方法如下：

1.2.1 设计表格式护理文书质量控制本 抽查当月住院人次三分之一的在架病历，每周至少2次进行检查，侧重选择危重患者、特殊病情、住院3日以上的病历，检查护理文书记录是否及时、准确、真实、完整、体现专科特点。将抽查的病历中存在的所有问题记录在质控本上，记录内容包括质控日期、质控床号、当班者、问题出处(标明具体来源如产前记录、产时记录等)、存在的问题、质控者等。督促护士上班后第一时间查阅，对护理文书质控本上登记问题及时修改、补充。

1.2.2 即时图片记录法 在抽查在架病历过程中，对存在的典型问题或书写质量较好的病历，用手机拍摄成图，拍摄时隐去病人姓名，住院号，并同时上传科室护士蒲公英QQ群，并配文字说明。要求科室护士每天上QQ群一次，当日即能看到群里公布的护理文书问题，同时在群里对记录较好的典型进行表扬，对存在问题的护理文书进行分析指导，或要求护士对图片进行点评。

1.2.3 检查结果分析整改 每月末对质控本上登记的护理文书的缺项、漏项、涂改，记录是否完整，是否体现专科护理特点等进行统计分析。对科室护理记录总体问题进行统计，以发现存在的共性问题。同时也对每位护士存在的记录问题统计，以发现存在的个性问题。对共性问题在每日晨会和每月质控会上组织护士讨论整改，对个性问题，对当班者进行指导改进。

1.2.4 建立有效的激励机制 对质控本上登记的护理文书存在问题，根据问题程度、性质进行扣分。科室每月评选护理文书书写优秀、良好护士、各占三分之一人次，纳入当月的绩效考核奖励，鼓励表现优秀护士，以提高护士积极性和主动性，尽心尽责完成护理文书工作。并选一名当月护理文书记录最优秀的护士作为下一个月在架病历质控的检查者。

1.3 评价方法

根据医院护理部设计的《护理文书检查标准》检查表对出院病历进行评分，≥98分为优秀病历，90～98分为合格病历，<90分为不合格病历。比较实施护理文书质控本联合图片记录法对在架病历进行质控后，出院病历归档前的护理文书质量。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经两独立样本秩和检验，2组间差异具有统计学意义(P<0.01)。其中统计量秩均值为138.34，观察组为633.14，说明观察组的出院病历护理文书质量显著优于对照片组。 见表1。

表1 2组病历质控模式出院病历护理文书质量比较[例(%)]

3 讨论

卫生部2002年颁布的《医疗事故处理条例》 中明确规定，护理文书是病案资料的重要组成部分，是对患者的病情变化和治疗情况的真实记录，同时也是判定医疗事故、进行技术鉴定的重要依据[3]。产科是医疗纠纷发生的高风险科室，根据高晓飞[4]报道，医患纠纷科室分布比例分析，骨科位居首位，其次是产科，并且有超越的趋势。因而护理文书质量控制是一项长期而艰巨的工作。

3.1 医院品质管理应由数据说话

现代护理管理要求用数据说话，对病历检查的分析判断也要求数据化，以客观事实为依据，这样的检查结果更准确及具有说服力[5]。采用表格式护理文书质控本对存在问题进行记录，方便统计分析，能更好地发现科室护理记录存在的个性及共性问题。而表格式设计填写简单，省时省力，改变以往“一病历一检查表”的方法，经济环保且方便储存[6]。

3.2 图片记录法有利于护士改进存在问题

在传统的病历质控中，护士对护理文书存在的问题印象不深刻，往往同一种问题在不同护士记录中反复出现，影响了护理文书质量的提高。采用图片记录并配文字说明，使问题记录直观表达[7]。另外对存在问题即时上传科室QQ群，使护士对记录问题一目了然。当班护士对缺陷心服口服，其它护士引以为戒，不再出现类似的问题。通过图片的展示，特别促进了低年资护士尽快掌握书写要点，改正存在问题，达到提高护理文书质量的目的。

3.3 促进了护理人员的岗位成长

一方面，通过统计，护理书写优秀者能够及时得到肯定和奖励；另一方面，选拔当月书写最优者作为下一个月在架病历质控员，有利于增强护士责任感，通过检查了解本科室护理文书的难点和薄弱点，能结合本科室的实际情况，提出自己的建议，促进了科室护理文书质控工作的发展。同时，有效的激励机制充分调动了护士的积极性，形成“比、学、赶、超”的良好氛围。

通过对在架病历和出院病历的质控，使科室护理文书质控管理形成持续动态的优化过程，形成不断检查，不断整改，不断完善和提高的过程，使护理文书质量管理形成良性循环，缺陷重复率明显下降。但是对护士的护理文书进行统计排名，用图片记录存在问题，并在全科室公布，可能会对部分护士产生心理压力，因此我们在新方法使用的同时，要进一步进行护士心理减压的研究。

[1]张占香，廉赞洁，朱丽萍，等. 设立护理文书骨干对提升护理文书质量的作用[J]. 山西职工医学院学报，2013，23(6)：48-50．

[2]叶彩眉，徐鑫芬，张慧，等. 产科护理记录单的设计与应用体会[J].护理与康复，2012，11(12)：1159-1161．

[3]中华人民共和国. 卫生部. 医疗事故处理条例[S].2002，4(4)：1-7．

[4]高晓飞，周维燕，孙忠河.我国医疗纠纷原因的Meta分析[J].中国医药导报，2012，9(6)：160-163．

[5]刘佩玉，辛键，曹娜. 层级管理有护理文书质控中应用的效果[J].护理实践与研究，2013，10(18)：94-96．

[6]杨冬叶，林格，黄秋雨，等. 护理文书质量控制表的设计与应用[J].中华现代护理杂志，2013，19(20)：2443-2445．

[7]张全英，刘仲梅，王汕珊，等. 图片记录法在护理质量控制中的应用[J].护理学杂志，2007，22(22)：11-12．

Application of quality control documents with photo recording in obstetric nursing document quality control

ZHU Xiajun,MIU Xiaohong ,ZHOU Ying,LI Taomei

(Quzhou Maternal and ChildHealth-Care Center, Zhejiang 324000,China)

R473.71

B

1672-0024(2014)06-0022-03

祝霞君(1981-)，女，浙江衢州人，本科，主管护师。研究方向：产科护理与管理